Nicht-autorisierte Übersetzung
des englischen UN-Dokuments A/HRC/35/21
(ohne Gewähr)
Bericht des UN-Sonderberichterstatters
über das Recht aller Menschen
auf bestmögliche körperliche und
seelische Gesundheit
durch die
Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie
(Köln, Oktober 2017)
2
United Nations General Assembly (UN-Generalversammlung)
28. März 2017
Original: Englisch
Dokument: A/HRC/35/21
Human Rights Council (Menschenrechtsrat)
35. Sitzung
6.-23. Juni 2017
Tagesordnungspunkt 3
Förderung und Schutz der Menschenrechte, Grundrechte,
politischer, ökonomischer, sozialer und kultureller Rechte,
inklusive des Rechts auf Entwicklung
Bericht des UN-Sonderberichterstatters über das Recht
aller Menschen auf bestmögliche körperliche und seelische
Gesundheit
Anmerkung des Sekretariats
Gemäß der Resolution des Menschenrechtsrats 24/6 hat das Sekretariat die Ehre, dem
Menschenrechtsrat den Bericht des Sonderberichterstatters über das Recht aller Menschen
auf bestmögliche körperliche und seelische Gesundheit zu übermitteln. Um zur Diskussion
über seelische Gesundheit als globales prioritäres Gesundheitsziel beizutragen, konzentriert
sich der Sonderberichterstatter auf das Recht aller Menschen auf seelische Gesundheit und
auf einige zentrale Herausforderungen und Chancen. Dies wird von der Aufforderung
begleitet, seelische Gesundheit für alle Altersklassen und in allen gesellschaftlichen
Bereichen zum Thema zu machen. Der Sonderberichterstatter ruft zu einem
Paradigmenwechsel auf – angesichts wiederholter Menschenrechtsverletzungen in der
psychiatrischen Gesundheitsversorgung, von denen allzu häufig Menschen mit
intellektuellen, kognitiven und psychosozialen Behinderungen betroffen sind.
Der Sonderberichterstatter formuliert für Staaten und alle Interessenvertreter*innen
Empfehlungen zur Weiterentwicklung psychosozialer Gesundheitssysteme, die auf den
Menschenrechten basieren und mit ihnen vereinbar sind.
3
Bericht des UN-Sonderberichterstatters über das
Recht aller Menschen auf bestmögliche körperliche
und seelische Gesundheit
Inhaltsverzeichnis
I. Einleitung ………..…..…..………..…..………..…..…..………..…..…..…..………..…..…..………..… 4
II. Kontext …..…..………..…..…..………..…..………..…..…..…..………..…..…..………..…..…..…….. 4
III. Die globale Last der Hindernisse …….………..…..…..………..…..…..………..…..…..………. 7
A. Dominanz des biomedizinischen Modells …..…..………..…..………..…..…..………..…..….. 7
B. Machtasymmetrien ……..…..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…. 8
C. Einseitige Verwendung von Evidenz bei seelischer Gesundheit …….…..…..………..…..10
IV. Den normativen Rahmen für seelische Gesundheit weiterentwickeln ………..…..…….. 11
V. Recht auf einen psychosozialen Rechtsrahmen …………..…..…..………..…..…..………..….12
A. Verpflichtungen …..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..….12
B. Internationale Kooperation ….…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..….13
C. Teilhabe ….………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..14
D. Nicht-Diskriminierung ………..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..….14
E. Rechenschaftspflicht …..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..…..……16
F. Von psychosozialen Angeboten zu weiterer Betreuung und Unterstützung …….…..…….16
G. Informierte Einwilligung und Zwang .…..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..….19
H. Zugrundeliegende und soziale Bestimmungsfaktoren seelischer Gesundheit ……..…....20
VI. Paradigmenwechsel ………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…21
A. Das Gebot des Menschenrechts und die Auswirkungen auf Förderung und Prävention
im Bereich seelischer Gesundheit .…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..21
B. Behandlung: Von der Isolation in die Gesellschaft ……..…..…..…..………..…..…..………...22
VII. Ergebnisse und Empfehlungen …..…..………..…..………..…..…..………..…..…..…..………25
A. Ergebnisse …..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..25
B. Empfehlungen …….…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..…..….26
4
I. Einleitung
1. Seelische Gesundheit und emotionales Wohlbefinden sind Schwerpunkte in der
Arbeit des Sonderberichterstatters (vgl. A/HRC/29/33). In allen Berichten hat er sich
bemüht, seelische Gesundheit als Menschenrecht und Entwicklungsschwerpunkt im
Kontext frühkindlicher Entwicklung (vgl. A/70/213) und Jugend (vgl. A/HRC/32/32) sowie
als Ziel für nachhaltige Entwicklung (vgl. A/71/304) in den Fokus zu rücken.
2. Im aktuellen Bericht vertieft der Sonderberichterstatter dieses Thema, bietet eine
grundlegende Einführung in einige zentrale Herausforderungen und zeigt Möglichkeiten
auf, die bei der fortschreitenden Umsetzung des Rechts auf psychische Gesundheit aller
Menschen bestehen. Mit Blick auf das Ausmaß und die Komplexität des Themas sowie
angesichts sich wandelnder menschenrechtlicher Rahmenbedingungen und mangels
einer gesicherten Evidenzbasis möchte der Sonderberichterstatter mit seinem Bericht
einen Beitrag zur aktuell wichtigen Debatte leisten, zumal seelische Gesundheit weltweit
zu einem vorrangigen Gesundheitsthema avanciert.
3. Der aktuelle Bericht ist das Ergebnis ausführlicher Konsultationen mit
Interessenvertreter*innen aus ganz unterschiedlichen Bereichen. Dazu gehören
Repräsentant*innen von Behindertenorganisationen, Nutzer*innen und ehemalige
Nutzer*innen psychosozialer Versorgungsangebote, Vertreter*innen der Zivilgesellschaft,
berufliche Expert*innen für psychische Gesundheit, darunter Repräsentant*innen der
psychiatrischen Community und der Weltgesundheitsorganisation (WHO), Expert*innen
aus Wissenschaft und Forschung, Mitglieder der Menschenrechtsmechanismen der
Vereinten Nationen und Repräsentant*innen der Mitgliedsstaaten.
Anmerkung zur Terminologie
1
4. Jeder Mensch benötigt sein Leben lang eine Umgebung, die seine seelische
Gesundheit und sein psychisches Wohlergehen unterstützt; in dieser Hinsicht sind wir alle
potenzielle Nutzer*innen psychosozialer Angebote. Viele Menschen erfahren gelegentlich
und kurzfristig psychosoziale Schwierigkeiten und Nöte und benötigen in diesen Phasen
zusätzliche Unterstützung. Manche haben kognitive, intellektuelle oder psychosoziale
Behinderungen oder sind Menschen mit Autismus. Diese Personen treffen – ungeachtet
ihrer Selbstidentifikation oder Diagnose – bei der Ausübung ihrer Rechte aufgrund realer
oder empfundener Beeinträchtigungen auf Barrieren. Sie erleiden daher überproportional
häufig Menschenrechtsverletzungen in der psychosozialen Versorgung. Auf viele dieser
Menschen dürfte eine auf seelische Gesundheit bezogene Diagnose zutreffen oder sie
identifizieren sich mit einer solchen, andere wählen alternative Ausdrücke, z. B. „survivor“
[„Überlebende*r“; im englischsprachigen Bereich häufig in Zusammenhang mit z. B.
Trauma und Gewalterfahrung genutzter Begriff, Abgrenzung vom Opfer/„victim“; Anm. d.
DGSP].
5. Der vorliegende Bericht unterscheidet zwischen Nutzer*innen von Angeboten und
Menschen mit Behinderungen. Unterscheidungsmerkmal sind hierbei die Barrieren, die
letztere erfahren. Damit soll auf inkludierende Weise anerkannt werden, dass jede*r ein
Mensch mit Rechten ist.
II. Kontext
6. Obwohl nachgewiesen ist, dass seelische Gesundheit für die allgemeine Gesundheit
unabdingbar ist, gibt es weltweit keine Gleichstellung von seelischer und körperlicher
1
Vgl. WHO, “Advocacy actions to promote human rights in mental health and related areas” (2017).
5
Gesundheit, weder in nationalen Richtlinien und Haushalten noch in der medizinischen
Ausbildung und Praxis. Schätzungsweise fließen weltweit weniger als sieben Prozent der
Gesundheitsausgaben in die Förderung und den Erhalt psychischer Gesundheit. In
einkommensärmeren Ländern werden jährlich weniger als 2 Dollar pro Person für die
psychische Gesundheit ausgegeben.
2
Der Großteil dieser Ausgaben zielt auf eine
langfristige Versorgung in Heimen und psychiatrische Kliniken, was sich mit Blick auf eine
ganzheitliche Förderung der seelischen Gesundheit aller Menschen als ein nahezu
vollständiges Politikversagen bezeichnen lässt.
3
Die willkürliche Trennung von
körperlicher und seelischer Gesundheit und die daraus resultierende Isolation und
fehlende Wahrnehmung seelischer Gesundheit haben zu einer untragbaren Situation
beigetragen, die durch nicht ausreichend gedeckte Bedürfnisse und
Menschenrechtsverletzungen gekennzeichnet ist (A/HRC/34/32, Abs. 11-21),
einschließlich des Rechts auf bestmögliche körperliche und seelische Gesundheit.
4
7. Vergessene Probleme erzeugen vergessene Menschen. Die Geschichte
psychiatrischer und psychosozialer Gesundheitsversorgung ist geprägt von
ungeheuerlichen Rechtsverletzungen, wie etwa die im Namen der Medizin durchgeführten
Lobotomien. Seit dem Zweiten Weltkrieg und der Einführung der Allgemeinen Erklärung
der Menschenrechte sowie anderer internationaler Konventionen ist die Aufmerksamkeit
für Menschenrechte im Kontext globaler seelischer Gesundheit und Psychiatrie gestiegen.
Dennoch bleibt fraglich, ob die Weltbevölkerung aus der schmerzhaften Vergangenheit
gelernt hat.
8. Seit Jahrzehnten folgt die psychiatrische Versorgung einem reduktionistischen
biomedizinischen Krankheitsverständnis. Dieses hat dazu beigetragen, Menschen mit
intellektuellen, kognitiven und psychosozialen Behinderungen sowie Menschen mit
Autismus und solche, deren Lebensweise von vorherrschenden kulturellen, sozialen und
politischen Normen abweicht, auszuschließen, sie zu vernachlässigen und Zwang und
Misshandlung auszusetzen. Insbesondere der politische Missbrauch der Psychiatrie bleibt
eine ernstzunehmende Sorge. Während es an Ressourcen für psychosoziale Angebote
mangelt, müsste jede größere Investition von den Erfahrungen der Vergangenheit geprägt
sein, um sicherzugehen, dass sich Geschichte nicht wiederholt.
9. Das moderne Verständnis seelischer Gesundheit ist durch Paradigmenwechsel
geprägt, die oft durch eine Kombination aus Verbesserungen und Misserfolgen in
evidenzbasierter Versorgung und ethischer Achtsamkeit gekennzeichnet sind. Diese
Entwicklung begann vor zweihundert Jahren mit der Absicht, die „Irren“ aus den
Gefängniskerkern zu befreien, und führte zur Einführung von Psychotherapie,
Schockbehandlung und Psychopharmaka im 20. Jahrhundert. Das Pendel, wie
individuelle Pathologie erklärt wird, schwang zwischen den Extremen „hirnloser Geist“ und
„geistlosem Gehirn“. In jüngster Zeit wurde durch die Berücksichtigung auch der
Rahmenbedingungen von Behinderung erkannt, dass der enge Blick auf die individuelle
Pathologie eine eingeschränkte Sichtweise darstellt. Hierdurch werden Behinderung und
Wohlergehen umfassender verstanden und als nicht trennbar von persönlichen, sozialen,
politischen und wirtschaftlichen Lebensbedingungen.
10. Die Suche nach einem Gleichgewicht zwischen den oben genannten Extremen im
20. Jahrhundert erzeugte eine Dynamik, die von Deinstitutionalisierung und der
Entwicklung eines ausgewogenen biopsychosozialen Versorgungsmodells
gekennzeichnet war. Diese Bestrebungen wurden 2001 in einem Bericht der WHO
2
WHO, Mental Health Atlas 2014, S. 9; PLOS medicine editors, “The paradox of mental health: over–
treatment and under-recognition”, PLOS Medicine, Vol. 10, Nr. 5 (Mai 2013).
3
WHO, Mental Health Atlas 2014, S. 9.
4
Vgl. auch Human Rights Watch, “Living in hell: abuses against people with psychosocial disabilities
in Indonesia” (März 2016).
6
bestärkt. Darin wurde zu einem zeitgemäßen öffentlichen Gesundheitswesen aufgerufen,
zu einem autonomeren Bereich der psychischen Gesundheit sowie zu mehr Schutz der
Nutzer*innen psychosozialer Angebote vor Isolation, Stigma und Diskriminierung.
5
Die
Datenlage erbrachte zunehmend Belege dafür, dass im Hinblick auf eine Fortentwicklung
in diesem Gesundheitssektor der Status quo – dominiert von biomedizinischen
Interventionen inklusive psychopharmakologischer Behandlung und nicht-
einvernehmlichen Maßnahmen – nicht länger vertretbar ist. Am wichtigsten war dabei das
organisierte Bemühen seitens der Zivilgesellschaft, allen voran die Bewegung von
(ehemaligen) Nutzer*innen psychosozialer Angebote und von Menschen mit
Behinderungen. Sie machten darauf aufmerksam, dass die traditionellen Angebote der
psychosozialen Versorgung nicht bedürfnisgerecht sind und ihre Rechte nicht
sicherstellen können. Sie forderten die zentralen Kräfte im Bereich der
Menschenrechtsverletzungen heraus, entwickelten alternative Behandlungsmethoden und
ein neues Verständnis von seelischer Gesundheit.
11. Der von der Zivilgesellschaft ausgehende Impuls hin zu einem Paradigmenwechsel
hat zu Veränderungen der menschenrechtlichen Rahmenbedingungen auf dem Gebiet
der seelischen Gesundheit beigetragen. Die Verabschiedung des Übereinkommens über
die Rechte von Menschen mit Behinderungen im Jahr 2006 legte den Grundstein für
diesen Paradigmenwechsel, mit dem Ziel, die Menschenrechtsverletzungen im Bereich
psychosozialer Gesundheit zu überwinden. Das Recht auf den bestmöglichen
Gesundheitsstandard kann viel zu dieser Veränderung beitragen und bietet die
Rahmenbedingungen, um das Recht auf seelische Gesundheit für alle umzusetzen.
12. Nach einem Jahrzehnt verläuft der Fortschritt schleppend. Effektive, akzeptable und
messbare Behandlungsalternativen bleiben im Gesundheitssystem eher
Randerscheinungen. Die Deinstitutionalisierung ist ins Stocken geraten,
Gesundheitsinvestitionen zielen weiter hauptsächlich auf biomedizinische Modelle, und es
sind durch die Reform derartig viele neue Gesetze zur seelischen Gesundheit
dazugekommen, dass die rechtlichen Hebel und der gleiche Rechtsschutz für Menschen
mit kognitiven, intellektuellen und psychosozialen Behinderungen unterlaufen wird. In
manchen Ländern führte die Abschaffung der psychiatrischen Kliniken die Menschen in
die Obdachlosigkeit, ins Krankenhaus oder Gefängnis. Wenn internationale Hilfe
verfügbar ist, unterstützt diese häufig die bauliche Sanierung großer Heimeinrichtungen
und psychiatrischer Krankenhäuser, was dem Fortschritt zuwiderläuft.
13. Die öffentlich politische Linie vernachlässigt weiterhin die Wichtigkeit der
Vorbedingungen mangelhafter seelischer Gesundheit, etwa Gewalt,
Ohnmachtserfahrungen, soziale Exklusion und Isolation und den Wegfall von
Gemeinschaften, systemische sozioökonomische Benachteiligung sowie nachteilige
Bedingungen im Arbeits- und Schulwesen. Konzepte seelischer Gesundheit, die das
soziale, ökonomische und kulturelle Umfeld außer Acht lassen, werden Menschen mit
Behinderungen nicht gerecht, darüber hinaus verhindern sie aber auch die Förderung der
seelischen Gesundheit vieler anderer Menschen in unterschiedlichen Lebensabschnitten.
14. Mit der Einführung der Agenda 2030 für nachhaltige Entwicklung und den jüngsten
Anstrengungen einflussreicher globaler Akteure wie der WHO, dem Movement for Global
Mental Health (MGMH) und der Weltbank kristallisiert sich seelische Gesundheit auf
internationaler Ebene als Gebot menschlicher Entwicklung heraus. Die Agenda 2030 und
der Großteil ihrer nachhaltigen Entwicklungsziele schließt seelische Gesundheit mit ein:
Ziel 3 ist darauf ausgerichtet, gesundes Leben zu sichern und Wohlergehen für alle
Altersklassen zu fördern, und Punkt 3.4 beinhaltet die Förderung seelischer Gesundheit
5
Vgl. WHO, World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope.
7
und des Wohlergehens durch eine Senkung der Sterblichkeit durch nicht-übertragbare
Krankheiten. Auf welche Weise nationale Bestrebungen den Impuls der Agenda 2030 für
seelische Gesundheit aufgreifen, hat bedeutende Auswirkungen auf die tatsächliche
Umsetzung des Rechts auf seelische Gesundheit.
15. Die momentane Dynamik und die Möglichkeit für Fortschritt sind einzigartig. Vor dem
Hintergrund dieses historisch bedeutsamen Zeitpunkts, wo internationale Prozesse
zusammenfließen, möchte der Sonderberichterstatter mit dem vorliegenden Bericht einen
Beitrag leisten.
III. Die globale Last der Hindernisse
16. Um das Thema der seelischen Gesundheit global effektiv in den Fokus zu rücken,
wird sich häufig alarmierender Statistiken bedient, die das Ausmaß und die ökonomische
Belastung durch psychische Störungen verdeutlichen sollen. Obwohl es unstrittig ist, dass
weltweit Millionen von Menschen deutlich unterversorgt sind, verortet das Konzept der
„Krankheitslast“ die weltweite psychosoziale Krise konsequent in biomedizinischen
Modellen. Diese Verortung ist zu eingeschränkt, um psychosoziale Themen auf nationaler
und globaler Ebene proaktiv und reaktiv angehen zu können. Der Fokus auf der
Behandlung individueller Erkrankungen führt unvermeidbar zu einer Politik, zu Systemen
und Versorgungsangeboten, die eingeschränkte, ineffektive und potentiell schädigende
Auswirkungen haben. Dies bereitet den Weg für die fortschreitende Medikalisierung der
globalen psychischen Gesundheit und hält Entscheidungsträger*innen davon ab, sich mit
den allgemeinen Hauptrisiken und Schutzfaktoren mentaler Gesundheit zu befassen. Um
die erheblichen Defizite in der rechtebasierten psychosozialen Versorgung für alle zu
thematisieren, braucht es eine Beurteilung der „globalen Last der Hindernisse“, die zum
aktuellen Zustand bei der seelischen Gesundheit geführt hat.
17. Drei Haupthindernisse, die sich gegenseitig verstärken, werden in den folgenden
Abschnitten herausgestellt.
A. Dominanz des biomedizinischen Modells
18. Das biomedizinische Modell betrachtet neurobiologische Aspekte und Prozesse als
Erklärung für psychische Erkrankungen und als Grundlage für Interventionen. Es wurde
angenommen, dass biomedizinische Erklärungen, z. B. ein „chemisches
Ungleichgewicht“, die seelische Gesundheit der physischen sowie der Allgemeinmedizin
näherbringen würden und somit bestehende Stigmata schrittweise beseitigen könnten.
6
Dies ist jedoch nicht geschehen, und viele Konzepte, die dem biomedizinischen Modell
zugrunde lagen, haben sich in der Forschung nicht bestätigt. Klassifikationssysteme wie
die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten (ICD) und der Diagnostische
und Statistische Leitfaden psychischer Störungen (DSM) weiten zunehmend die
Parameter individueller Diagnosen aus, oftmals ohne fundierte wissenschaftliche
Grundlage.
7
Kritiker*innen warnen, dass die übermäßige Ausdehnung diagnostischer
Kategorien Auswirkungen auf die menschliche Erfahrung hat und hierdurch zu einer
verringerten Akzeptanz menschlicher Vielfalt führen könnte.
8
19. Dennoch stützt sich das Gebiet der seelischen Gesundheit weiterhin stark auf die
6
Vgl. Derek Bolton and Jonathan Hill, Mind, Meaning and Mental Disorder: the
Nature of Causal Explanation in Psychology and Psychiatry (Oxford, Oxford University Press, 2004).
7
Vgl. Thomas Insel, “Transforming diagnosis” (April 2013), abrufbar unter
www.nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming-diagnosis.shtml.
8
Vgl. Stefan Priebe, Tom Burns and Tom K.sJ. Craig, “The future of academic psychiatry may be
social”, British Journal of Psychiatry, Vol. 202, No. 5 (Mai 2013).
8
medikamentöse Behandlung. Unterstützt vom Psychiatrie- und Pharmaziewesen
dominiert das reduktionistische Modell weltweit die klinische Praxis, Richtlinien,
Forschungsvorhaben, die medizinische Lehre und die Ausgaben für psychische
Gesundheit. Der Großteil der Ausgaben für psychische Gesundheit in Ländern mit
niedrigem, mittlerem und hohem Einkommen fördert unverhältnismäßig häufig Angebote
und Einrichtungen, die auf dem biomedizinischen Psychiatriemodell basieren.
9
Außerdem
besteht die Neigung, Psychopharmaka als Behandlung der ersten Wahl einzusetzen,
obwohl die Datenlage zunehmend zeigt, dass diese nicht so effektiv sind wie ursprünglich
angenommen, und dass sie schädliche Nebenwirkungen hervorrufen. Bei Antidepressiva,
vor allem bei leichter und mittelschwerer Depression, können festgestellte Erfolge dem
Placebo-Effekt zugeschrieben werden.
10
Trotz dieser Risiken werden Psychopharmaka
zunehmend in Ländern aller Einkommensklassen eingesetzt.
11
Uns wurde glauben
gemacht, dass die beste Lösung für Probleme mit der seelischen Gesundheit die
Medikation mit Psychopharmaka und biomedizinische Interventionen seien.
20. Als evidenzbasierte Antwort auf das biomedizinische Paradigma hat sich das
psychosoziale Modell herauskristallisiert.
12
Es geht über die Betrachtung biologischer
Faktoren hinaus (schließt diese jedoch nicht aus), und betrachtet psychologische und
soziale Erfahrungen als Faktoren, die sich sowohl positiv als auch negativ auf die
seelische Gesundheit und das Wohlergehen auswirken. Das Modell kann kurzzeitige und
kostengünstige Maßnahmen enthalten, die in die Regelversorgung integriert werden. Bei
richtiger Anwendung können solche Maßnahmen benachteiligte Menschen stärken,
Elternschaft und andere Kompetenzen verbessern, Individuen in ihrem Umfeld
betrachten, die Qualität zwischenmenschlicher Beziehungen verbessern sowie
Selbstwertgefühl und Würde vermitteln. In jedem Gesundheitssystem, das mit dem Recht
auf Gesundheit vereinbar sein soll, müssen das biomedizinische und das psychosoziale
Modell sowie entsprechende Maßnahmen ausgewogen sein. Dabei soll nicht von der
unbegründeten Annahme ausgegangen werden, biomedizinische Maßnahmen seien
effektiver.
13
B. Machtasymmetrien
21. Die Verbreitung und Sicherung von Menschenrechten im Bereich psychischer
Gesundheit setzt die Umverteilung von Macht innerhalb der Richtlinien von Kliniken,
Forschung und Öffentlichkeit voraus. Entscheidungsmacht über psychische Gesundheit
liegt in den Händen biomedizinischer Entscheidungsträger, insbesondere bei
Vertreter*innen der biologischen Psychiatrie, unterstützt von der Pharmaindustrie. Dies
untergräbt moderne Prinzipien gesamtheitlicher Versorgung, die Steuerung psychischer
Gesundheit, innovative und unabhängige interdisziplinäre Forschung sowie die
Formulierung rechtsbasierter Prioritäten in psychosozialen Leitlinien. Internationale
Organisationen, insbesondere die WHO und die Weltbank, sind ebenfalls einflussreiche
Akteure, deren Funktionen und Beziehungen in Wechselwirkung mit denen des
psychiatrischen Berufsstands und der Pharmaindustrie stehen und sich mit diesen
überlappen.
22. Auf klinischer Ebene führen Machtungleichheiten zu Bevormundung und sogar
9
WHO, Mental Health Atlas 2014, S. 32.
10
Vgl. Irving Kirsch, “Antidepressants and the placebo effect”, Zeitschrift für Psychologie”, Vol. 222,
Nr. 3 (Februar 2015) und David Healy, “Did regulators fail over selective serotonin reuptake
inhibitors?”, BMJ, Vol. 333 (Juli 2006).
11
Vgl. Ross White, “The globalisation of mental illness”, The Psychologist, Vol. 26 (März 2013).
12
Vgl. Anne Cooke (Hg.), Understanding Psychosis and Schizophrenia, (Leicester, The British
Psychological Society, 2014).
13
Vgl. Nikolas Rose and Joelle M. Abi-Rached, Neuro: the New Brain Sciences and the Management
of the Mind (Princeton, New Jersey, Princeton University Press, 2013) und Pat Bracken, “Towards a
hermeneutic shift in psychiatry”, World Psychiatry, Vol. 13, Nr. 3 (Oktober 2014).
9
patriarchalen Ansätzen, die die Beziehungen zwischen psychiatrischem Personal und
Nutzer*innen psychosozialer Angebote dominieren. Diese Ungleichheit entmachtet die
Nutzer*innen und untergräbt ihr Recht, Entscheidungen bzgl. ihrer Gesundheit zu treffen.
Dies führt zu einem Umfeld, in dem Menschenrechtsverletzungen möglich sind und auch
tatsächlich geschehen. Gesetze, die es dem psychiatrischen Berufsstand erlauben,
Menschen unter Zwang zu behandeln und einzusperren, legitimieren den Missbrauch von
Macht. Dieser Machtmissbrauch gedeiht zumindest teilweise, weil gesetzliche Vorschriften
oftmals den Berufsstand und den Staat dazu nötigen, Zwangsmaßnahmen anzuwenden.
23. Die Berufstätigen der Psychiatrie sind eine starke Gruppe von Akteuren innerhalb der
psychosozialen Steuerung und Lobbyarbeit. Nationale Strategien zur psychischen
Gesundheit tendieren dazu, biomedizinische Programmatiken widerzuspiegeln und
verschleiern dabei die Positionen und die wichtige Teilhabe der Zivilgesellschaft,
(ehemaligen) Nutzer*innen psychosozialer Angebote und Expert*innen verschiedener
nicht-medizinischer Disziplinen.
14
In diesem Zusammenhang hat das WHO Ressource
Book on Mental Health, Human Rights and Legislation aus dem Jahr 2005 die damaligen
menschenrechtlichen Richtlinien aufgegriffen und zur Entwicklung von Gesetzen zur
psychischen Gesundheit beigetragen, die „Ausnahmen“ erlaubten. Diese rechtlichen
„Ausnahmen“ normalisierten Zwang in der gängigen Praxis, was den Raum für mögliche
Menschenrechtsverletzungen ausweitete. Deshalb ist die Entwicklung zu begrüßen, dass
diese Gesetze überarbeitet werden und das Resource Book der WHO formal
zurückgezogen wird. Dies ist ein Ergebnis des Rahmens, den das Übereinkommen über
die Rechte von Menschen mit Behinderungen (UN-Behindertenrechtskonvention, UN-
BRK) geschaffen hat.
15
24. Die aktuelle, auf Machtungleichheit basierende Lage im Psychiatriewesen führt bei
vielen Nutzer*innen zu Misstrauen und schadet dem Ruf des psychiatrischen
Berufsstands. Offene und fortlaufende Diskussionen innerhalb des psychiatrischen
Berufsstands über seine Zukunft, auch über ihre Position gegenüber anderen
Interessenvertreter*innen, sind unerlässlich.
16
Der Sonderberichterstatter begrüßt und
ermutigt zu solchen Diskussionen innerhalb der psychiatrischen Berufsgruppen und mit
anderen Akteuren. Er ist davon überzeugt, dass die Suche nach Konsens und Fortschritt
von Vorteil für alle ist, auch für die Psychiatrie. Die aktive Mitwirkung des psychiatrischen
Berufsstands und seiner Führungskräfte beim Wandel zu rechtskonformen
psychosozialen Richtlinien und Angeboten ist essenziell für den Erfolg positiver, globaler
psycho-gesundheitlicher Veränderungen.
25. Allgemein anerkanntes Wissen, das auf reduktionistischen biomedizinischen
Interpretationen komplexer psychosozialer Probleme beruht, dominiert psychosoziale
Richtlinien und Angebote, auch wenn es nicht durch weitere Forschung gestützt wird.
Menschen mit psychosozialen Behinderungen werden fälschlicherweise weiterhin als
gefährlich betrachtet, obwohl klar erwiesen ist, dass sie gemeinhin eher Opfer als
Täter*innen sind.
17
Ebenso wird ihre Fähigkeit zu Entscheidungen in Frage gestellt. Viele
dieser Personen werden als unzurechnungsfähig eingestuft und ihres
Selbstbestimmungsrechts beraubt. Dieses Stereotyp wird regelmäßig widerlegt, da diese
Menschen beweisen, dass sie unabhängig leben können, wenn sie mit geeignetem
rechtlichen Schutz und Unterstützung dazu befähigt werden.
14
Vgl. WHO MiNDbank, abrufbar unter
www.mindbank.info/collection/type/mental_health_strategies_and_plans/all.
15
Vgl. www.who.int/mental_health/policy/legislation/en/.
16
Vgl. Heinz Katschnig, “Are psychiatrists an endangered species? Observations on internal and
external challenges to the profession”, World Psychiatry, vol. 9, Nr. 1 (Februar 2010).
17
Vgl. Jillian K. Peterson et al., “How often and how consistently do symptoms directly precede
criminal behavior among offenders with mental illness?”, Law and Human Behavior, Vol. 38, Nr. 5
(April 2014).
10
26. Verknüpfungen mit der finanzstarken Pharmaindustrie fördern die Ungleichheit. Wo
es an staatlichen finanziellen Ressourcen für Forschung und Innovation fehlt, füllt die
Industrie die Lücke mit kaum vorhandener Transparenz bei der Zulassung von
Medikamenten oder in fragwürdigen Beziehungen zu Gesundheitsexpert*innen und –
anbieter*innen. Dies zeigt, wohin das blinde Vertrauen in die auf biomedizinischen
Modellen basierenden Richtlinien geführt hat und wie resistent das System gegen
Veränderung ist.
18
C. Einseitige Verwendung von Evidenz bei seelischer Gesundheit
27. Die Evidenzbasierung psychosozialer Maßnahmen war schon immer problematisch.
Dies gilt auch weiterhin, da die Effizienz bestimmter Psychopharmaka und anderer
biomedizinisch-psychiatrischer Maßnahmen aus wissenschaftlicher und experimenteller
Sicht zunehmend in Frage gestellt wird.
19
Dass diese Maßnahmen bei der Behandlung
bestimmter Krankheiten wirksam sein können, ist unbestritten. Doch es gibt zunehmend
Bedenken bzgl. ihrer übermäßigen Verschreibung und Anwendung in Fällen, in denen sie
nicht notwendig sind.
20
Schon seit langem legen Pharmakonzerne die negativen
Ergebnisse von Arzneimitteltests nicht offen, was die Evidenzbasis für ihre Nutzung
verfälscht. Dies verwehrt in der Psychiatrie Tätigen und Nutzer*innen den Zugang zu
Erkenntnissen, die notwendig sind, um eine informierte Entscheidung zu treffen.
21
28. Mächtige Akteure beeinflussen die Forschung, was sich in den Richtlinien und den
Anwendungen von Forschungsergebnissen niederschlägt. Wissenschaftliche Forschung
zu psychischer Gesundheit und zu den Richtlinien leidet unter dem Fehlen einer breit
gefächerten Finanzierung. Außerdem stützt sie sich nach wie vor auf neurobiologische
Modelle. Insbesondere die akademische Psychiatrie hat immensen Einfluss auf
Gesetzgeber hinsichtlich Ressourcenverteilung sowie psychosozialer Richtlinien und
Angebote. Die akademische Psychiatrie bezieht sich bei ihrer Forschung hauptsächlich
auf biologische Determinanten seelischer Gesundheit. Diese Einseitigkeit bestimmt
ebenfalls die Lehre an medizinischen Ausbildungsinstitutionen, was die Weitergabe von
Wissen an die folgende Generation von Fachkräften begrenzt und diese daran hindert, die
gesamte Bandbreite von Faktoren, die die psychische Gesundheit und deren
Verbesserung beeinflussen, zu verstehen.
29. Wegen der einseitigen Fokussierung auf die Biomedizin existiert ein
besorgniserregender Verzug zwischen neu aufkommenden Forschungsergebnissen und
deren Berücksichtigung beim Entwickeln von Vorschriften und in der Praxis. Seit
Jahrzehnten existiert eine größer werdende Evidenzbasis, die auf wissenschaftlichen
Forschungsergebnissen beruht und die psychosoziale, recovery-orientierte Leistungen
und Unterstützung stärkt, ebenso wie nicht mit Zwangsmaßnahmen verbundene
Alternativen zu bestehenden Angeboten. Ohne die Förderung von und Investition in
solche Angebote und deren Interessenvertreter*innen werden sie Randerscheinungen
bleiben und kaum die Änderungen bewirken können, die sie verheißen.
18
Vgl. Ray Moynihan, Jenny Doust and David Henry, “Preventing overdiagnosis: how to stop harming
the healthy”, BMJ, Vol. 344 (Mai 2012).
19
Vgl. Peter Tyrer und Tim Kendall, “The spurious advance of antipsychotic drug therapy”, The Lancet,
Vol., Nr. 9657 (Januar 2009); Lex Wunderink et al., “Recovery in remitted first-episode psychosis at 7
years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy”,
JAMA Psychiatry, Vol. 70, Nr. 9 (2013); Joanna Le Noury et al., “Restoring Study 329: efficacy and
harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence”, BMJ, Vol. 351
(September 2015); Andrea Cipriani et al., “Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for
major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis”, The Lancet, Vol.,
388, Nr. 10047 (August 2016).
20
Vgl. Ray Moynihan, “Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy”.
21
Vgl. Irving Kirsch et al., “Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data
submitted to the Food and Drug Administration”, PLOS Medicine (Februar 2008).
11
IV. Den normativen Rahmen für seelische Gesundheit
weiterentwickeln
30. Die Satzung der WHO definiert Gesundheit als einen „Zustand des vollständigen
körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur [als] das Fehlen von
Krankheit oder Gebrechen“. Wie bei allen Aspekten der Gesundheit wird auch die
psychische Gesundheit von biologischen, sozialen und psychosozialen Faktoren
beeinflusst.
22
Von diesem Standpunkt aus können Verantwortungsträger*innen besser
dazu befähigt werden, ihre Verpflichtung zum Respekt, zum Schutz und zur Erfüllung des
Rechts auf psychische Gesundheit für alle zu erfüllen. Der Großteil der aktuellen Debatten
über psychische Gesundheit und Menschenrechte konzentriert sich auf die Informierte
Einwilligung im Kontext psychiatrischer Behandlung. Obgleich dieser Diskurs sehr wichtig
ist, ist er Ergebnis systemischer Unzulänglichkeiten beim Schutz psychischer Gesundheit
und beim Einführen von Behandlungsalternativen, die nicht auf Zwangsmaßnahmen
beruhen.
31. Der sich entwickelnde normative Zusammenhang rund um psychische Gesundheit
umfasst die enge Verbindung zwischen dem Recht auf psychische Gesundheit und den
diesem zugrunde liegenden Bestimmungsfaktoren sowie die Freiheit, über die eigene
Gesundheit und den eigenen Körper zu bestimmen. Dies geht einher mit dem Recht auf
Selbstbestimmung, mit der Freiheit von nicht-einvernehmlicher Einmischung und dem
Respekt vor der Rechtsfähigkeit. Für die Anwendung rechtskonformer
Behandlungsmaßnahmen ist Informierte Einwilligung notwendig, und für die Einwilligung
ist Rechtsfähigkeit notwendig, die klar von geistiger Leistungsfähigkeit unterschieden
werden muss. Das Recht auf Gesundheit umfasst auch das Recht auf Integration und
Behandlung innerhalb der Gemeinschaft mit angemessener Unterstützung für eine
selbstständige Lebensgestaltung und für die Ausübung der Rechtsfähigkeit (vgl. etwa
E/CN.4/2005/51, Abs. 83-86, und A/64/272, Abs. 10).
23
Die Verweigerung der
Rechtsfähigkeit führt häufig zu Freiheitsberaubung und zu medizinischen
Zwangsmaßnahmen. Dies wirft nicht nur Fragen zum Verbot von Zwangsunterbringung
und grausamer, unmenschlicher oder entwürdigender Behandlung auf, sondern betrifft
auch das Recht auf Gesundheit.
32. Vor der Verabschiedung des Übereinkommens über die Rechte von Menschen mit
Behinderungen wiesen diverse nicht-bindende Instrumentarien die Staaten auf ihre
Pflichten hin, die Rechte von Menschen mit Behinderungen in Bezug auf Behandlung
anzuerkennen (vgl. General Assembly resolutions 37/53, 46/119 and 48/96). Während
einige von ihnen wichtige Rechte und Standards anerkannten, erwiesen sich die darin
formulierten Schutzmaßnahmen in der täglichen Praxis oft als bedeutungslos (vgl.
E/CN.4/2005/51, Abs. 88-90 sowie A/58/181). Das Recht auf Gesundheit garantiert
Freiheit von Diskriminierung, unfreiwilligen Behandlungen und Einweisung. Genauso
muss dieses Recht auch als Anspruchsgarantie auf Behandlung und Integration in die
Gesellschaft verstanden werden. Das Versäumnis, diesen Anspruch und andere
Freiheiten zu sichern, ist eine der Hauptursachen für Zwang und Einweisung.
33. Das Komitee der UN-BRK betont vollen Respekt für die Rechtsfähigkeit, das
absolute Verbot unfreiwilliger Einweisung aufgrund von Beeinträchtigung sowie die
Abschaffung von Zwangsbehandlung (vgl. A/HRC/34/32, Abs. 22-33).
24
Das bezieht sich
22
WHO, Mental Health Action Plan 2013-2020 (2013), S. 7.
23
Vgl. auch Committee on the Rights of Persons with Disabilities, general comment No. 1 (2014) on
equal recognition before the law, Abs. 13.
24
Vgl. auch Convention on the Rights of Persons with Disabilities, arts. 12 and14, Committee on the
12
einzig auf die Unangemessenheit verfahrensrechtlicher Schutzmaßnahmen und erfordert
geschärfte Aufmerksamkeit für Alternativen, die nicht auf Zwang basieren, und Inklusion,
um die Rechte von Menschen mit Behinderungen zu sichern. Innerhalb dieses sich
entwickelnden Rechtsrahmens haben nicht alle Menschenrechtsmechanismen dem vom
Komitee formulierten absoluten Verbot unfreiwilliger Einweisung und Behandlung
zugestimmt. Dazu gehören der Unterausschuss gegen Folter und andere grausame und
unmenschliche oder erniedrigende Behandlung oder Strafe (vgl. CAT/OP/27/2), der UN-
Ausschuss gegen Folter (Committee Against Torture, CAT)
25
und der UN-
Menschenrechtsausschuss
26
. Dennoch ist ihre Auslegung von Ausnahmen, die die
Anwendung von Zwang erlauben, enger geworden. Dies ist ein Zeichen dafür, dass die
Debatten zu dieser Thematik weitergeführt werden. Vor allem mit den „United Nations
Basic Principles and Guidelines on Remedies and Procedures on the Right of Anyone
Deprived of Their Liberty to Bring Proceedings Before a Court“ hat die Arbeitsgruppe für
willkürliche Verhaftung die Bestimmungen der UN-BRK im Hinblick auf die
Sicherheitsmaßnahmen bezüglich des Verbots willkürlicher Einweisungen unterstützt (vgl.
A/HRC/30/37, Abs. 103-107).
34. Vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Interpretationen durch internationale
Menschenrechtsmechanismen befindet man sich derzeit in einer Sackgasse bei den
Verpflichtungen, die sich aus den Anwendungen nicht-einvernehmlicher Behandlungen
angesichts der Regelungen der UN-BRK ergeben. Der Sonderberichterstatter hat diese
Entwicklungen verfolgt und hofft, dass ein Konsens gefunden werden kann, damit die
Veränderung zu Gunsten der Stärkung psychosozialer Richtlinien und Angebote ohne
Verzögerung beginnen kann. Er möchte aktiv an diesem Prozess teilnehmen und
möglicherweise erneut über den erreichten Fortschritt berichten.
V. Recht auf einen psychosozialen Rechtsrahmen
A. Verpflichtungen
35. Der internationale Pakt für wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte bietet einen
gesetzlich bindenden Rahmen für das Recht auf den bestmöglichen Standard psychischer
Gesundheit. Dieser wird von etablierten gesetzlichen Standards ergänzt, unter anderem
von der UN-BRK, der UN-Konvention zur Beseitigung jeder Form von Diskriminierung der
Frau und der UN-Kinderrechtskonvention. Staaten sind gesetzlich dazu verpflichtet, das
Recht auf psychische Gesundheit zu respektieren, zu schützen und durch nationale
Gesetze, Regulierungen, Richtlinien, Haushaltsmaßnahmen, Programme und andere
Initiativen zu verwirklichen.
36. Das Recht auf psychische Gesundheit umfasst unmittelbare Pflichten und die
Anforderung, weitere Verpflichtungen bewusst, konkret und zielorientiert zu
verwirklichen.
27
Staaten müssen angemessene Indikatoren und Maßstäbe zur
Überprüfung des Fortschritts nutzen, auch hinsichtlich der Verringerung und Abschaffung
medizinischer Zwangsmaßnahmen. Zu diesen Indikatoren sollten unter anderem
Geschlecht, Alter, Hautfarbe und Ethnizität, Behinderung und sozioökonomischer Status
zählen. Staaten müssen das Maximum an verfügbaren Ressourcen für psychische
Gesundheit einsetzen. Dennoch liegen die weltweiten Ausgaben für psychische
Rights of Persons with Disabilities, general comment No. 1 and guidelines on article 14 of the
Convention.
25
Vgl. CAT/C/FIN/CO/7, Abs. 22-23; CAT/C/FRA/CO/7, Abs. 29-30; CAT/C/AZE/CO/4, Abs. 26- 27;
CAT/C/DNK/CO/6-7, Abs. 40-41.
26
Vgl. general comment No. 35 (2014) on liberty and security of person.
27
Vgl. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights, art. 2 (1).
13
Gesundheit um zehn Prozent unter jenen für physische Gesundheit.
37. Einige Verpflichtungen unterliegen nicht dem Gebot der schrittweisen Verwirklichung
und sind umgehend in Kraft zu setzen. Dazu zählen gewisse Freiheiten und
Kernverpflichtungen. Zu den Kernverpflichtungen gehören die Ausweitung nationaler
öffentlicher Gesundheitsstrategien und der nicht-diskriminierende Zugang zu
Versorgungsangeboten.
28
In Bezug auf das Recht auf psychische Gesundheit bedeutet
dies, dass eine nationale Gesundheitsstrategie zu entwickeln ist, die
Zwangsbehandlungen aufhebt und einen gleichberechtigten Zugang zu rechtebasierten
und in ausreichendem Maße vorhandenen psychosozialen Versorgungsangeboten
ermöglicht.
B. Internationale Kooperation
38. Internationale Abkommen erkennen die Notwendigkeit internationaler Kooperation
zur Verwirklichung des Rechtes auf Gesundheit an. Diese Aufgabe wird von der in
Entwicklungsziel 17 formulierten Verpflichtung zur globalen Zusammenarbeit für
nachhaltige Entwicklung gestärkt. Einkommensstärkere Staaten sind in einem
besonderen Maße verpflichtet, Unterstützung für das Recht auf Gesundheit inklusive
psychischer Gesundheit in ärmeren Ländern zu leisten. Es besteht eine unmittelbare
Verpflichtung, Abstand von einer Entwicklungszusammenarbeit zu nehmen, die
diskriminierende psychosoziale Gesundheitssysteme unterstützt, in denen Gewalt, Folter,
Diskriminierung und andere Menschenrechtsverletzungen auftreten. Rechtebasierte
Entwicklungszusammenarbeit sollte eine ausgewogene Gesundheitsförderung und
psychosoziale Maßnahmen und andere Behandlungsalternativen unterstützen, um
Individuen in der Gesellschaft effektiv vor diskriminierender, willkürlicher, exzessiver,
unangemessener und/oder ineffektiver klinischer Versorgung zu schützen.
39. Angesichts dieser Pflicht ist es besorgniserregend, dass psychische Gesundheit
weiterhin in der Entwicklungszusammenarbeit und anderen internationalen Richtlinien zur
Finanzierung psychischer Gesundheit vernachlässigt wird. Zwischen 2007 und 2013 floss
nur ein Prozent der internationalen Gesundheitsfördermittel in den Bereich psychischer
Gesundheit.
29
In Zeiten humanitärer Krisen muss in Phasen von Entlastung und Erholung
internationale, psychosoziale Unterstützung geleistet werden, um angesichts enormer Not
und enormem Elend Resilienz zu stärken. Wo Zusammenarbeit möglich war, hat sie
bevorzugt die Verbesserung existierender psychiatrischer Krankenhäuser und
Langzeitpflegeeinrichtungen unterstützt, die nicht mit den Menschenrechten vereinbar
sind.
30
40. Internationale Hilfe und Zusammenarbeit umfasst auch technische Unterstützung für
rechtebasierte psychosoziale Richtlinien und Praktiken. Die WHO-Initiative QualityRights
ist ein lobenswertes Beispiel für solch eine technische Unterstützung. Der
Sonderberichterstatter begrüßt auch die jüngsten Bemühungen der Weltbank und der
WHO, psychische Gesundheit ins Zentrum der globalen Entwicklungsagenda zu rücken.
Dennoch weist er darauf hin, dass solche globalen Initiativen das gesamte Spektrum der
Menschenrechte umfassen müssen. Insbesondere sollten multilaterale Organisationen die
Verwirklichung des Rechts auf Gesundheit mit Priorität für die am meisten
schutzbedürftigen Menschen voranbringen. Dazu zählen etwa Menschen mit
Behinderungen. Eine globale Agenda, die sich auf Angst und Depression (häufige
psychische Erkrankungen) fokussiert, spiegelt möglicherweise das Scheitern bei der
28
Vgl. Committee on Economic, Social and Cultural Rights, general comment No. 14 (2000) on the
right to the highest attainable standard of health, Abs. 43-45.
29
Seth Mnookin, “Out of the shadows: making mental health a global development priority”, World
Bank Group and WHO (2016), S. 13.
30
Committee on Economic, Social and Cultural Rights, general comment No. 5, Abs. 15.
14
Inklusion von Menschen wider, die veränderte, rechtbasierte psychosoziale
Versorgungsleistungen am nötigsten haben. Solche selektiven Strategien können
Praktiken stärken, die auf der Medikalisierung menschlicher Reaktionen basieren und
strukturelle Probleme wie Armut, Ungleichheit, Geschlechterrollen und Gewalt
unzureichend berücksichtigen.
41. Staaten sind dazu verpflichtet, Menschen vor Schäden durch Dritte, einschließlich
des privaten Sektors, zu schützen. Sie sollten darauf hinwirken, dass private Akteure die
Verwirklichung des Rechts auf psychische Gesundheit unterstützen und ihre
diesbezügliche Rolle und ihre Pflichten verstehen.
C. Teilhabe
42. Die effektive Verwirklichung des Rechts auf Gesundheit erfordert die Teilhabe
insbesondere der ärmsten und am meisten schutzbedürftigen Menschen an
Entscheidungsprozessen auf rechtlicher, politischer, gesellschaftlicher und
gesundheitlicher Ebene. Um auf Bevölkerungsebene die Teilhabe aller an
Entscheidungen über die eigene Gesundheit und das eigene Wohlergehen zu stärken, ist
es erforderlich, dass Interessengruppen in verschiedenen Bereichen und auf inklusive
Weise eingebunden werden, etwa (ehemalige) Nutzer*innen psychosozialer
Versorgungsangebote, politische Entscheidungsträger*innen, Anbieter*innen, im
Gesundheitswesen Beschäftigte, Sozialarbeiter*innen, Anwält*innen, die Polizei,
Pflegekräfte, Angehörige und andere gesellschaftliche Gruppen.
43. Gesundheitsprogramme müssen die Menschen und ihre Rechtspositionen dazu
befähigen, ihre Autonomie auszuüben und sinnvoll und aktiv in allen sie betreffenden
Fragen mitzuwirken, damit sie eigene Entscheidungen treffen können, die ihre Gesundheit
einschließlich ihrer sexuellen und reproduktiven Gesundheit sowie ihre Behandlung
betreffen. Wo nötig müssen sie dabei angemessene Unterstützung erhalten.
44. Teilhabe an psychosozialer Versorgung ist ein relativ neues Phänomen und wird
erschwert durch tief verankerte Machtungleichheiten innerhalb der psychosozialen
Gesundheitssysteme.
31
Es ist wichtig, Empowerment von Individuen zu ermöglichen. Dies
gilt vor allem für Personen mit besonderen psychosozialen Bedürfnissen. Wege des
Empowerment sind u. a. das Fördern von Selbsthilfegruppen, Peer-
Unterstützungsnetzwerken, des Trialogs und weiterer nutzer*innengeleiteter Initiativen,
aber auch neuer Arbeitsmethoden wie der Ko-Produktion, die repräsentative und sinnvolle
Teilhabe an der Entwicklung der Gesundheitsversorgung und der Vorsorge sicherstellt. In
dieser Hinsicht ist es wichtig, Beteiligungsmöglichkeiten für die Zivilgesellschaft und die
Aktivitäten von Nichtregierungsorganisationen zu schaffen, um das Vertrauen zwischen
Leistungserbringer*innen und Rechteinhaber*innen wiederherzustellen.
D. Nicht-Diskriminierung
45. Das internationale Menschenrecht garantiert den diskriminierungsfreien Zugang und
die Nutzung von psychosozialen Versorgungsangeboten.
32
Ebenso umfasst dieses Recht
ein Diskriminierungsverbot bei der Gestaltung und Auslegung grundlegender
Gesundheitsbestimmungen. Das Recht auf psychische Gesundheit ist abhängig von
Gleichberechtigung und Nicht-Diskriminierung in der Ausübung aller anderen
Menschenrechte, die ihrerseits als grundlegende Voraussetzungen betrachtet werden
31
Vgl. Judi Chamberlin, “User/consumer involvement in mental health service delivery”, Epidemiology
and Psychiatric Sciences, Vol. 14, Nr. 1 (März 2005).
32
Vgl. Committee on Economic, Social and Cultural Rights, general comment No. 14, para. 18;
A/61/338, para. 18 and Convention on the Rights of Persons with Disabilities, arts. 25 and 26.
15
können.
33
46. Vielfältige und bereichsübergreifende Formen von Diskriminierung erschweren
weiterhin die Möglichkeiten und Chancen von Individuen auf das Recht psychischer
Gesundheit. Das betrifft Frauen sowie Menschen ethnischer und anderer Minderheiten mit
Behinderungen. Diskriminierung und Ungleichheit sind Ursache und Auswirkung von
schlechter psychischer Gesundheit. Dies geht einher mit langfristigen Folgen für
Morbidität, Sterblichkeit und soziales Wohlergehen.
34
Diskriminierung, negative
Stereotypisierung (inklusive Gender) und Stigmatisierung in der Gesellschaft, in der
Familie, Schule und am Arbeitsplatz behindern gesunde Beziehungen, soziale Bindungen
sowie unterstützende und inklusive Umgebungen. Diese sind notwendig für die
psychische Gesundheit und das Wohlergehen aller. Ebenso beeinflussen diskriminierende
Einstellungen Richtlinien, Gesetze und Praktiken und errichten Barrieren für solche
Personen, die emotionale und soziale Unterstützung und/oder Behandlung benötigen. In
der Folge wird schutzbedürftigen Individuen oder Gruppen, die entweder gesetzlich oder
in der Praxis benachteiligt werden, das Recht auf psychische Gesundheit verwehrt.
47. Diskriminierung beeinflusst nach wie vor – de jure und de facto – psychosoziale
Versorgungsangebote und versagt Nutzer*innen eine Reihe von Rechten, u. a. das Recht
auf Verweigerung von Behandlung, auf Rechts– und Geschäftsfähigkeit und Privatsphäre
sowie auf andere Bürgerrechte. Die Rolle der Psychiatrie und anderer psychosozialer
Professionen ist dabei besonders wichtig. Es gilt, Maßnahmen zu ergreifen, mit denen die
professionelle Praxis bestehende Stigmata und Diskriminierungen abbauen und eine
diskriminierungsfreie Haltung wahren kann.
48. Es ist wichtig zu erkennen, welch komplexe Rolle die Diagnose einer psychischen
Erkrankung im Leben der Betroffenen spielt. Viele Menschen empfinden diagnostische
Kategorien als hilfreich, um Zugang zu Versorgungsangeboten zu erhalten und ihre
psychische Gesundheit besser zu verstehen. Andere empfinden sie als nicht hilfreich und
stigmatisierend. Psychiatrische Diagnosen sind in der Vergangenheit dazu missbraucht
worden, Identitäten und andere Unterschiede zu pathologisieren, unter anderem mit der
Tendenz, menschliches Leid zu medikalisieren. Die Pathologisierung lesbischer, schwuler,
bisexueller, trans- und intersexueller Personen reduziert ihre Identitäten auf Krankheiten,
was zu Stigma und Diskriminierung führt.
49. Das Problem liegt nicht darin, Menschen zu diagnostizieren. Es liegt in den
diskriminierenden Praktiken, die die diagnostizierte Person betreffen, die möglicherweise
mehr Schaden anrichten als die Diagnose selbst. Menschen leiden häufig mehr unter
diskriminierendem und unangemessenem Verhalten in der Versorgung als unter den
natürlichen Auswirkungen psychischer Erkrankungen.
50. Diversität muss in einem umfassenden Sinne verstanden werden, in dem sie die
Vielfalt anerkennt – die Vielfalt menschlicher Erfahrung und die Vielfalt, wie Menschen
Lebenserfahrungen verarbeiten. Das Anerkennen dieser Diversität ist eine
Grundvoraussetzung für das Ende von Diskriminierung. Organisationen betroffener
Personen und Selbsthilfegruppen, welche als „ungewöhnlich“ geltenden menschlichen
Erfahrungen einen Raum bieten, tragen zu einer toleranteren, friedlicheren und
gerechteren Gesellschaft bei.
33
Vgl. Committee on Economic, Social and Cultural Rights, general comment No. 20 (2009) on non-
discrimination in economic, social and cultural rights.
34
Vgl. Kate Pickett and Richard Wilkinson, The Spirit Level: Why More Equal Societies Almost Always
Do Better, (London, Penguin Books, 2010).
16
E. Rechenschaftspflicht
51. Die Rechenschaftspflicht bei der Ausübung des Rechts auf psychische Gesundheit
hängt von drei Elementen ab: (a) Beobachtung und Kontrollen; (b) unabhängige und
nicht-unabhängige Bewertung, z. B. durch gerichtliche, amtliche, politische und
behördliche Institutionen, wie auch von Mechanismen sozialer Rechenschaftspflicht; und
(c) Rechtsmittel und Rechtshilfe. Die Rechenschaftspflicht bietet Rechteinhabern die
Möglichkeit, nachzuvollziehen und zu verstehen, wie Verantwortliche ihre Pflichten
wahrnehmen und wie sie bei Rechtsverletzungen Ansprüche erheben können. Außerdem
gibt es den Verantwortlichen die Möglichkeit, ihr Handeln zu erklären und ggf. zu
korrigieren.
52. Die Einführung der UN-BRK auf internationaler Ebene und auf nationaler Ebene der
Unterzeichnerstaaten, die auch über den Inklusionsprozess Bericht erstatten, bietet eine
wichtige neue Möglichkeit zur Rechenschaftspflicht beim Recht auf psychische
Gesundheit von Menschen mit psychosozialen, kognitiven und intellektuellen
Behinderungen. Auf der anderen Seite sind Strukturen und Maßnahmen zur
Wahrnehmung der Verantwortlichkeit auf nationaler Ebene oft nicht zweckmäßig.
Besonders besorgniserregend ist die wachsende Verbreitung spezieller Gerichte, welche
Zwang legitimieren und Menschen innerhalb des psychosozialen Gesundheitssystems an
der Wahrnehmung ihrer Rechte hindern, anstatt Strukturen und Maßnahmen der
Verantwortlichkeit zu bieten. Trotz beachtlicher Anstrengungen von diversen nationalen
Präventionsmechanismen sind Menschenrechtsverletzungen in der psychosozialen
Gesundheitsversorgung weit verbreitet und geschehen straffrei.
35
Individuen haben oft
begrenzten Zugang zu rechtssichernden Institutionen bzw. unabhängigen Mechanismen
für ihre Rechtsvertretung. Das liegt daran, dass sie als nicht rechtsfähig angesehen
werden und ihr Wissen um die eigenen Rechte begrenzt ist, weil sie keinen Zugang zu
Rechtshilfe haben oder weil einfach keine Übersicht über Beschwerdemöglichkeiten
besteht.
53. Die UN-BRK legt fest, dass alle psychosozialen Versorgungsangebote für Menschen
mit Behinderungen wirksam von unabhängigen Behörden überwacht werden (Artikel
16.3). Menschenrechte müssen die Basis für die Gestaltung von Überwachungs- und
Bewertungsmaßnahmen im Bereich psychischer Gesundheit sein. Der
Sonderberichterstatter ermutigt nationale Menschenrechtsinstitutionen dazu, die
Umsetzung des Rechts auf psychische Gesundheit und dessen Kontroll- und
Förderungsmaßnahmen aufmerksam zu beobachten. Psychiatrieerfahrene Menschen,
deren Angehörige und Vertreter*innen der Zivilgesellschaft sollten an der Entwicklung und
Implementierung von Kontroll- und Dokumentationssystemen beteiligt werden.
F. Von psychosozialen Angeboten zu weiterer Betreuung und Unterstützung
54. Das Recht auf psychische Gesundheit erfordert betreuende und unterstützende
Möglichkeiten, Mittel und Angebote, die verfügbar, zugänglich, angemessen und von guter
Qualität sind. Rechtebasierte Versorgung und Unterstützung für psychische Gesundheit
sind wesentliche Bestandteile der allgemeinen Gesundheitsversorgung.
Verfügbarkeit
55. Adäquate psychosoziale Versorgungsangebote müssen verfügbar gemacht werden.
In vielen Ländern basiert die begrenzte verfügbare mentale Gesundheits- und soziale
Versorgung auf einem engen biomedizinischen Modell und entsprechender
35
Vgl. Association for the Prevention of Torture, “Monitoring psychiatric institutions” Jean-Jacques
Gautier NPM symposium outcome report (2016), abrufbar unter www.apt.ch/content/files_res/report–
jjg-symposium-2016-en.pdf.
17
Institutionalisierung. Die Ausweitung der Versorgung darf nicht die Ausweitung
unangemessener Versorgung mit sich bringen. Damit Versorgung und das Recht auf
Gesundheit vereinbar sind, muss es ein umfassendes Paket integrierter und koordinierter
Angebote für die Förderung, Prävention, Behandlung, Rehabilitation, Versorgung und
Genesung geben. Anstatt die stetige Ausweitung anzustreben, sollten Maßnahmen für die
psychische Gesundheit alle Lebensbereiche erreichen. Psychosoziale
Versorgungsangebote sollten in die medizinische Grund- und Allgemeinversorgung
integriert sein sowie die Früherkennung und Maßnahmen fördern. Die Angebote sollten so
gestaltet sein, dass unterschiedliche gesellschaftliche Gruppierungen unterstützt
werden.
36
Evidenzbasierte psychosoziale Maßnahmen und ausgebildete
Gemeindegesundheitsmitarbeiter*innen, die diese Angebote zur Verfügung stellen,
müssen gestärkt werden.
37
Die Angebote müssen die Rechte von Menschen mit
intellektuellen, kognitiven und psychosozialen Behinderungen und Autismus auf ein
unabhängiges und gesellschaftlich integriertes Leben unterstützen, statt sie in
unzureichenden Betreuungseinrichtungen zu isolieren.
56. In vielen Ländern herrscht Personalmangel im Sektor der psychosozialen
Gesundheit. Diese Länder müssen Anstrengungen unternehmen, um für qualifizierte
Arbeitskräfte zu sorgen. Hierzu zählen das Gesundheitspersonal,
Allgemeinmediziner*innen, Gemeindegesundheitshelfer*innen, aber auch Angehörige
anderer Berufszweige wie Lehrer*innen, Sozialarbeiter*innen und andere
Mitarbeiter*innen im Sozialwesen, die über ausreichende Qualifikation verfügen (inklusive
der Menschenrechtserziehung).
Zugänglichkeit
57. Psychosoziale Versorgungsangebote müssen geographisch und finanziell auf Basis
von Nicht-Diskriminierung zugänglich sein. In vielen Ländern mit mittleren und geringen
Einkommen sind sie vor allem in größeren Städten vorhanden und somit für einen
Großteil der (Land-)Bevölkerung unzugänglich. Das Problem ist akut in jenen Ländern, in
denen in unangemessener Weise eine Trennung zwischen Wohngegenden und
stationären psychiatrischen Einrichtungen (Gemeindeferne) besteht, wie z. B. in Mittel-
und Osteuropa, und in denen die Entwicklung rechtebasierter Versorgungsmodelle in der
Gesellschaft misslingt.
38
Die Integration psychosozialer Gesundheitsversorgung in
Allgemeinkrankenhäuser, Erst- und Sozialversorgung sowie die rechtskonforme Nutzung
mobiler Technologien kann den Zugang zu Gesundheitsleistungen erleichtern und die
Teilhabe am gesellschaftlichen Leben erhöhen. Korrekte Informationen zu psychischer
Gesundheit müssen der Öffentlichkeit zugänglich gemacht werden, und evidenzbasierte
Informationen über Behandlungen und ihre Nebenwirkungen müssen ebenfalls verfügbar
sein. Dies erfordert eine regelmäßige, vollständige und rechtzeitige Veröffentlichung aller
pharmakologischen Informationen aus klinischen Studien. Ein kontextuelles Verständnis
der Erfahrung von Leid und Not ist wesentlich, um Zugang zu Systemen von psychischer
Gesundheit und Unterstützung zu sichern.
Angemessenheit
58. Psychosoziale Versorgungsangebote müssen die medizinische Ethik und die
Menschenrechte respektieren. Es gilt, eine Kultur zu entwickeln, die für Fragen und
Belange von Gender und Alter sensibilisiert und so konzipiert ist, dass Vertraulichkeit
36
Vgl. Convention on the Rights of Persons with Disabilities, arts. 25-26, and J. Jaime Miranda and
others, “Transitioning mental health into primary care”, The Lancet Psychiatry, Vol. 4, Nr. 2 (Februar
2017).
37
WHO, Mental Health Action Plan 2013-2020, S. 9.
38
Vgl. Natalie Drew et al., “Human rights violations of people with mental and psychosocial disabilities:
an unresolved global crisis”, The Lancet, Vol. 378, Nr. 9803 (November 2011).
18
gewahrt bleibt und Individuen dazu befähigt werden, selbst über ihre Gesundheit und ihr
Wohlergehen zu bestimmen.
39
Sie müssen die Prinzipien medizinischer Ethik und
Menschenrechte (inklusive „Primum non nocere“, „erstens nicht schaden“) respektieren,
ebenso Entscheidungsfreiheit, Selbstbestimmung, Autonomie, den eigenen Willen, eigene
Vorlieben und Würde.
40
Blindes Vertrauen in pharmakologische Maßnahmen,
Zwangsmaßnahmen und stationäre Behandlung sind unvereinbar mit dem Prinzip der
Schadensvermeidung sowie den Menschenrechten. In der Psychiatrie Tätige sollten
regelmäßig die Möglichkeit haben, sich zum Thema Menschenrechte fortzubilden.
Versorgungsangebote müssen kulturell sensibel und zumutbar sein für Menschen mit
intellektuellen, kognitiven oder psychosozialen Behinderungen und Autismus sowie für
Jugendliche, Frauen, ältere Menschen, Minderheiten, Geflüchtete und Migrant*innen
sowie lesbische, schwule, bisexuelle, trans- und intersexuellen Personen. Viele Menschen
innerhalb dieser Bevölkerungsgruppen werden unnötigerweise medikalisiert und leiden
unter der Anwendung von Zwangsmaßnahmen, basierend auf unzutreffenden und
schädlichen Gender-Stereotypen.
59. Besondere Beachtung sollte Frauen geschenkt werden. Sie leiden überproportional
häufig unter einer psychosozialen Praxis, die auf paternalistischen und patriarchalen
Traditionen, unzutreffenden und schädlichen Gender-Stereotypen, der Medikalisierung
weiblicher Gefühle und weiblichen Verhaltens sowie auf Zwang basieren. Frauen, die in
ihren Familien, in Gemeinden und Gesellschaften unter Gewalt und Benachteiligungen
erleiden und psychische Erkrankungen haben, begegnen in der psychosozialen
Umgebung oft Gewalt, Zwang, Erniedrigung und Respektlosigkeit. Es ist nicht
hinnehmbar, dass Frauen, die innerhalb ihrer Familie und in anderen Bereichen unter
Gewalt gelitten haben, in Versorgungseinrichtungen, die ihre psychische Gesundheit
fördern sollten, erneut unter Gewalt leiden. In diesem Fall ist es wichtig zu betonen, dass
Verletzungen der Rechte von Frauen in Fragen der sexuellen und reproduktiven
Gesundheit unmittelbare negative Folgen für ihre psychische Gesundheit haben.
Qualität
60. Psychosoziale Versorgungsangebote müssen von guter Qualität sein. Dies erfordert
die Anwendung evidenzbasierter Praktiken, um Prävention, Förderung, Behandlung und
Genesung zu unterstützen.
41
Die effektive Zusammenarbeit verschiedener
Leistungsträger und Menschen, die diese Angebote nutzen, sowie deren Angehörigen und
weiteren Unterstützer*innen trägt ebenfalls zur Qualitätssteigerung der Versorgung bei.
Der Missbrauch biomedizinischer Maßnahmen, u. a. die unangemessene oder
übermäßige Verschreibung von Psychopharmaka und Zwangseinweisungen,
beeinträchtigt das Recht auf eine qualitativ hochwertige Versorgung. Die Verbesserung
von gemeinschaftsbasierten psychosozialen Versorgungsangeboten zu priorisieren und
soziale Ressourcen so zu mobilisieren, dass jede*r im Laufe des Lebens davon profitieren
kann, führt zu mehr Qualität in der medizinischen Versorgung.
61. Das Element Qualität führt zwangsläufig dazu, dass Nutzer*innen nicht mehr nur als
Versorgungsempfänger*innen, sondern als Bürger*innen mit vollen Rechten
wahrgenommen werden. Um diskriminierende Praktiken zu unterbinden, sollten Staaten
ihr Angebot psychosozialer Versorgung und Unterstützung überdenken (vgl.
A/HRC/34/58).
62. Vor allem Kinder und Erwachsene mit intellektuellen Behinderungen und Autismus
leiden häufig unter Institutionalisierung und exzessiven medikamentösen Maßnahmen.
Kinder mit Autismus aufgrund ihrer Beeinträchtigung einzuweisen und mit Medikamenten
39
Vgl. Committee on Economic, Social and Cultural Rights, general comment No. 14, Abs. 12 (c).
40
Vgl. Convention on the Rights of Persons with Disabilities, Präambel und Art. 12, 15 und 19.
41
WHO Mental Health Action Plan 2013-2020, S. 9.
19
zu therapieren, ist untragbar. Autismus stellt eine besondere Herausforderung für
moderne Versorgungs- und Hilfesysteme dar, weil medikamentöse Maßnahmen mit dem
Ziel zu „heilen“ sich oft als schädlich erwiesen haben und zu weiteren gesundheitlichen
Beeinträchtigungen von Kindern und Erwachsenen mit dieser Erkrankung führten. Wer
diese Menschen unterstützt, sollte nicht nur ihr Recht auf Gesundheit in den Blick
nehmen, sondern auch ihre Rechte auf Bildung, Arbeit und ein gleichberechtigtes Leben
in der Gesellschaft.
G. Informierte Einwilligung und Zwang
63. Die Informierte Einwilligung ist ein Kernelement des Rechts auf Gesundheit und
sowohl Freiheit als auch integrale Schutzmaßnahme, um dieses wahrzunehmen (vgl.
A/64/272). Das Recht, in Behandlungen und Klinikaufenthalte einwilligen zu können, geht
einher mit dem Recht, sie ablehnen zu dürfen (vgl. E/CN.4/2006/120,
Abs. 82). Die Verbreitung paternalistischer Gesetzgebungen zur psychischen Gesundheit
und das Fehlen von Alternativen haben die Ausübung medizinischer Zwangsmaßnahmen
zur Normalität gemacht.
64. Rechtfertigung für die Anwendung von Zwang sind meist „medizinische
Notwendigkeit“ und „Gefährlichkeit“. Diese subjektiven Prinzipien werden nicht von der
Forschung gestützt und ihre Anwendung ist offen für Interpretation. Dies wirft Fragen der
Willkürlichkeit auf, der immer häufiger mit rechtlich gestützter genauerer Beobachtung
begegnet wird. „Gefährlichkeit“ basiert oftmals auf Vorurteilen statt auf Belegen. Zudem
existieren überzeugende Argumente dafür, dass erzwungene Behandlungen, etwa mit
Psychopharmaka, trotz ihrer häufigen Anwendung nicht wirksam sind. Entscheidungen
zum Anwenden von Zwang dürfen nur von Psychiater*innen getroffen werden, die in
Systemen arbeiten, in denen es an den klinischen Werkzeugen mangelt, nicht auf Zwang
basierende Maßnahmen zu erproben. In vielen Ländern gibt es keine Alternativen.
Zwangsmaßnahmen sind dort das Resultat eines systemischen Versagens, die Rechte
von Individuen zu schützen.
42
65. Zwang in der psychiatrischen Versorgung führt zu Machtungleichheiten in
Betreuungsbeziehungen, verursacht Misstrauen, verschärft Stigma und Diskriminierung
und bringt viele Menschen dazu, sich aus Angst von den allgemeinen psychosozialen
Versorgungsangeboten abzuwenden. In Anbetracht der Tatsache, dass das Recht auf
psychische Gesundheit nun im Sinne der UN-BRK umzusetzen ist, ist sofortiges Handeln
erforderlich, um Zwang drastisch zu reduzieren und eine gewaltfreie psychiatrische
Behandlung und Unterbringung anzustreben. Staaten dürfen rechtlichen Vertreter*innen
nicht erlauben, anstelle behinderter Menschen Entscheidungen zu treffen, die deren
psychische oder physische Integrität betreffen. Stattdessen sollte für die Betroffenen
jederzeit Unterstützung gewährleistet sein, damit diese eigene Entscheidungen treffen
können. Dies betrifft auch Notfall- und Krisensituationen.
43
66. Der Sonderberichterstatter anerkennt die Sorgen unterschiedlicher
Interessenvertreter*innen, vor allem innerhalb der medizinischen Berufsgruppen, die das
absolute Verbot aller Formen nicht-einvernehmlicher Maßnahmen betreffen.
44
Er räumt
ein, dass deren drastische Reduzierung bzw. deren vollständige Beseitigung ein
herausfordernder Prozess ist, der Zeit beanspruchen wird. Jedoch besteht Einigkeit über
42
Vgl. Steve R. Kisely und Leslie A. Campbell, “Compulsory community and involuntary outpatient
treatment for people with severe mental disorders”, Cochrane database system (Dezember 2014);
Hans Joachim Salize und Harald Dressing, “Coercion, involuntary treatment and quality of mental
health care: is there any link?”, Current Opinion in Psychiatry, Vol. 18, Nr. 5 (Oktober 2005).
43
Vgl. Guidelines on article 14 of the Convention, Abs. 22.
44
Vgl. Melvyn C. Freeman et al., “Reversing hard won victories in the name of human rights: a critique
of the general comment on article 12 of the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities”
The Lancet Psychiatry, Vol. 2, Nr. 9 (September 2015).
20
das inakzeptable häufige Auftreten von Menschenrechtsverletzungen im psychosozialen
Bereich und darüber, dass Veränderungen notwendig sind. Statt gesetzliche oder ethische
Argumente heranzuziehen, um den Status quo zu rechtfertigen, müssen abgestimmte
Bemühungen unternommen werden, diesen aufzuheben. Der Verzicht auf
Sofortmaßnahmen, die diesen Wandel herbeiführen, ist nicht mehr akzeptabel und der
Sonderberichterstatter schlägt die folgenden fünf wohlüberlegten, zielorientierten und
konkreten Maßnahmen vor:
(a) Allgemein anwendbare Alternativen zu Zwangsmaßnahmen mit dem Ziel gesetzlicher
Reformen;
(b) Entwicklung einer umfangreichen Palette an nicht auf Zwang basierenden Alternativen
in der Praxis;
(c) Entwicklung eines Plans, medizinische Zwangsmaßnahmen drastisch zu reduzieren,
mit dem Ziel ihrer Eliminierung unter Beteiligung von Interessenvertreter*innen inklusive
Rechteinhaber*innen;
(d) Etablierung eines Austauschs guter Praktiken zwischen und innerhalb von Ländern;
(e) Erhöhung von Forschungsinvestitionen und quantitativer sowie qualitativer
Datensammlungen, um den Fortschritt in Richtung dieser Ziele zu überwachen.
H. Zugrundeliegende und soziale Bestimmungsfaktoren seelischer Gesundheit
67. Das Recht auf Gesundheit ist ein inklusives Recht auf Gesundheitsversorgung und
die zugrundeliegenden und sozialen Bestimmungsfaktoren von Gesundheit. Öffentliche
Gesundheit hat individuelle und kollektive Dimensionen, die essenziell für den Schutz
dieser zugrundeliegenden und sozialen Bestimmungsfaktoren sind.
45
Aufgrund der tiefen
Verbindung zwischen psychischer Gesundheit und des physischen, psychosozialen,
politischen und ökonomischen Umfelds ist das Recht auf diese Bestimmungsfaktoren eine
Grundvoraussetzung für die Sicherheit des Rechts auf psychische Gesundheit. Unter
internationalen Menschenrechtsgesetzen müssen Staaten auf Grundlage einer Reihe
zugrundeliegender Bestimmungsfaktoren agieren. Zu ihnen gehören Gewalt,
unterstützende Familienumfelder und Diskriminierung, um insbesondere das Recht auf
Gesundheit von Kindern und Frauen
46
und Menschen mit Behinderungen
47
zu schützen.
Kurz, um das Recht auf psychische Gesundheit respektieren, beschützen und erfüllen zu
können, sind abgestimmte Maßnahmen notwendig, die bestimmte Grundvoraussetzungen
für psychische Gesundheit sicherstellen.
68. Verschiedene internationale und regionale Entwicklungen haben dazu beigetragen,
Gebote für das Gesundheitswesen und die soziale Gerechtigkeit festzulegen, mit denen
die sozialen Bestimmungsfaktoren für Gesundheit angegangen werden können. Der
Abschlussbericht der Kommission für soziale Determinanten von Gesundheit leistete hier
Pionierarbeit und machte soziale Bestimmungsfaktoren besser sichtbar.
48
Die Medizin,
besonders die Komponente psychische Gesundheit, ist zu einem Großteil eine
Sozialwissenschaft. Dieses Verständnis sollte in der Praxis handlungsleitend sein. Um der
Evidenz der Bestimmungsfaktoren psychischer Gesundheit voll Rechnung zu tragen,
45
Vgl. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights, art. 12 (2), and Committee on
Economic, Social and Cultural Rights, general comment No. 14, Abs. 37.
46
Vgl. Convention on the Rights of the Child, Art. 24, and Convention on the Elimination of All Forms
of Discrimination against Women, Art. 12.
47
Vgl. Convention on the Rights of Persons with Disabilities, Art. 25 (a) und (b).
48
Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social Determ inants of Health
(Genf, WHO, 2008).
21
muss das Recht auf diese Faktoren über Ungerechtigkeiten, Diskriminierung und die
körperliche Komponente hinausgehen und die nachgewiesene Bedeutung gesunder,
psychosozialer Umgebungen widerspiegeln (vgl. A/70/213 Abs. 55 und A/71/304, Abs. 16
und 19)
49
. Dies verlangt auch danach, Richtlinien zu entwickeln, die den gewaltfreien und
respektvollen Umgang in Familien, an Schulen, Arbeitsplätzen, in Gemeinden sowie in
Gesundheits- und sozialen Diensten fördern.
VI. Paradigmenwechsel
A. Das Gebot des Menschenrechts und die Auswirkungen auf Förderung und
Prävention im Bereich seelischer Gesundheit
69. Es wird begrüßt, dass die WHO die Bedeutung rechtebasierter Strategien anerkennt,
die die psychische Gesundheit ganzer Bevölkerungsgruppen fördern und schützen.
50
Individuelle und soziale Faktoren, kulturelle Werte und soziale Alltagserfahrungen in
Familien, an Schulen, am Arbeitsplatz und in Gemeinschaften haben Einfluss auf die
psychische Gesundheit jedes Menschen. Die Tatsache, dass Kinder beträchtliche Zeit in
Schulen und die meisten Erwachsenen am Arbeitsplatz verbringen, bedeutet, dass
rechtebasierte Maßnahmen eine gesunde, sichere und befähigende Umgebung fördern
müssen, die frei von Gewalt, Diskriminierung und anderen Formen von Missbrauch sind.
Gleichzeitig beeinflusst die seelische Gesundheit einer Person das Leben innerhalb
dieser Umgebungen und bestimmt wesentlich die Gesundheit von Gemeinschaften und
Bevölkerungen. Auf die Bevölkerung bezogene Ansätze zur Förderung psychischer
Gesundheit ermöglichen die Veränderung von Gesundheitssystemen über individuelle
Anpassungen hinaus. Der Abbau struktureller Barrieren und Ungleichheiten, also sozialer
Determinanten, die sich negativ auf psychische Gesundheit auswirken können, kann so
ermöglicht werden.
70. Es besteht die beinahe universelle Bereitschaft, für Krankenhäuser, Betten und
Medikation zu bezahlen, anstatt eine Gesellschaft aufzubauen, in der sich jede*r entfalten
kann. Bedauerlicherweise sind Prävention und Förderung vergessene Bestandteile von
Maßnahmen für die psychische Gesundheit. Die schädliche Annahme, guter Wille und
Opferbereitschaft allein würden ausreichen, damit Bevölkerungen seelische Gesundheit
erreichen, hat diese Passivität bisher entschuldigt.
71. Die Verpflichtung, soziale Bestimmungsfaktoren zur Förderung psychischer
Gesundheit zu sichern, erfordert bereichsübergreifende Maßnahmen, um ein dauerhaftes
Engagement aller relevanten Ministerien zu gewährleisten. Strategien zur
Suizidprävention etwa konzentrieren sich gewöhnlich auf Hochrisikogruppen und
behandeln klinische Depression als biomedizinisches Phänomen. Vielversprechender
wären demgegenüber bereichsübergreifende Programme, die soziale und umfeldbedingte
Bestimmungsfaktoren von Suizid anhand populationsbasierter Ansätze behandeln.
Mobbing in der Schule ist ein weiteres Phänomen, das als globale und nationale Priorität
im Gesundheitswesen betrachtet werden muss. Länder sollten zuerst und vor allem bei
der emotionalen und psychosozialen Umgebung ansetzen, also bei Beziehungen statt bei
Individuen.
72. Eine Umgebung, die Menschenrechte respektiert, schützt und verwirklicht und frei ist
von allen Gewaltformen, inklusive geschlechtsspezifischer Gewalt, ist wesentlich für eine
effektive Gesundheitsförderung. Öffentliche Gesundheit und psychosoziale Maßnahmen
49
Vgl. auch WHO, “Investing in mental health: evidence for action” (2013) and “Risks to mental health:
an overview of vulnerabilities and risk factors”, discussion paper (2012).
50
Vgl. WHO Mental Health Action Plan 2013-2020.
22
sind essenzielle Komponenten eines rechtebasierten, psychosozialen
Gesundheitssystems, kein Luxus. Relevante Maßnahmen müssen Individuen zu einer
größeren Selbstbestimmung über ihre Gesundheit befähigen und diese verbessern.
Elend in Kindheit und Jugend
73. Studien haben die schädlichen Auswirkungen von Elend und Trauma in der Kindheit
auf die psychische Gesundheit und soziale Entwicklung gezeigt.
51
Ungesunder Stress,
gewalttätige Familienmitglieder oder andere nahestehende Personen, Heimunterbringung
von kleinen Kindern, Mobbing, sexueller, physischer und emotionaler Kindesmissbrauch
und der Verlust der Eltern beeinflussen negativ die Entwicklung des Gehirns sowie die
Fähigkeit, gesunde Beziehungen zu führen. All dies beeinträchtigt die Fähigkeit von
Kindern, ihr Recht auf Gesundheit auszuleben, bis ins Erwachsenenalter (vgl.
A/HRC/32/32, Abs. 67- 73, und A/70/213, Abs. 67).
74. Der Sonderberichterstatter hebt hervor, welch gravierende Auswirkungen eine
Heimunterbringung auf kleine Kinder hat, vor allem auf ihre psychische Gesundheit und
ihre ganzheitliche Entwicklung.
52
Versorgungsangebote für Kinder im Bereich psychischer
Gesundheit werden unzureichend finanziert, und es fehlen Qualitätsstandards für die
Versorgung und das Personal. Dies erzeugt eine Umgebung, in der Missbrauch von
Kindern mit Behinderungen oder Schwierigkeiten in der emotionalen und sozialen
Entwicklung häufig sind, allen voran bei Kindern in Heimunterbringung. Es gibt in der
ganzen Welt viele Beispiele innovativer Angebote und Praktiken hinsichtlich psychischer
Gesundheit von Kindern, und es existieren überzeugende Studien bezüglich ihrer
Effektivität bei der Förderung psychischer Gesundheit und der Prävention von
Verschlechterungen psychischer Erkrankungen.
53
Allerdings dienen diese guten Praktiken
oft nur als Pilotprojekte. Dies ist der Tatsache geschuldet, dass der politische Wille fehlt,
sie zu vervielfältigen und in die gängige Praxis der Kinderversorgung zu integrieren.
75. In Anbetracht der Tatsache, dass psychosoziale Versorgungsangebote oft
unterfinanziert sind, führt die daraus resultierende niedrige Qualität zu einer übermäßigen
Medikamentengabe, zu Gewalt und anderen Verletzungen von Kinderrechten. Dies muss
eingestellt oder grundlegend verändert werden. Noch wichtiger ist es, partizipatorische
Programme zu organisieren, um Elend in der Kindheit entgegenzuwirken, Kinder als
Rechteinhaber*innen anzuerkennen, ihre sich entwickelnden Fähigkeiten zu respektieren
und Kinder und Familien zu befähigen, ihre seelische Gesundheit und ihr Wohlergehen zu
verbessern.
B. Behandlung: Von der Isolation in die Gesellschaft
76. Das Recht auf psychische Gesundheit stellt für Staaten einen wirkungsvollen
Wegweiser in Richtung eines Paradigmenwechsels dar, der auf Genesung und
Unterstützung in der Gesellschaft basiert, soziale Inklusion fördert und eine Bandbreite an
rechtebasierten Behandlungsmöglichkeiten sowie psychosozialer Unterstützung bietet,
sowohl auf Ebene der Grundversorgung als auch auf Ebene fachärztlicher Versorgung.
51
Vgl. Department of Economic and Social Affairs, “Mental health matters: social inclusion of youth
with mental health conditions” (2014).
52
Vgl. WHO and the Gulbenkian Global Mental Health Platform, “Promoting rights and community
living for children with psychosocial disabilities” (2015) und United Nations Children’s Fund, “Ending
the placement of children under three in institutions: support nurturing families for all young children”
(2012).
53
Vgl. International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, “Textbook
of child and adolescent mental health” (2015).
23
77. Reduktionistische biomedizinische Behandlungsansätze, die Kontexte und
Beziehungen nicht adäquat einbeziehen, können nicht länger als mit dem Recht auf
Gesundheit vereinbar betrachtet werden. Während die biomedizinische Komponente
weiterhin wichtig bleibt, ist ihre Dominanz inzwischen kontraproduktiv, da sie Bürger*innen
entmündigt und Stigma und Exklusion verstärkt. In vielen Teilen der Welt ist
gemeinschaftsnahe Versorgung nicht verfügbar, nicht zugänglich, nicht akzeptabel
und/oder von unzureichender Qualität (oftmals auf Behandlung mit Psychopharmaka
begrenzt). Die größte Dichte von Psychiatrien und Betten, die nicht zur allgemeinen
Gesundheitsversorgung gehören, besteht in Ländern mit höherem Einkommen. Dies sei
ein warnender Hinweis für Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen, den Weg in
Richtung rechtebasierter psychosozialer Versorgung einzuschlagen.
54
Seelische Gesundheit etablieren und einbinden
78. Das Recht auf Gesundheit macht es erforderlich, dass psychosoziale
Gesundheitsversorgung stärker der Grundversorgung und der Allgemeinmedizin
angenähert wird und seelische und physische Gesundheit auf professioneller, politischer
und allgemeiner Ebene stärker mit körperlicher Gesundheit zu verbinden. Dies führt nicht
nur zur Integration psychosozialer Versorgung in die allgemeine und für jede*n
zugängliche Gesundheitsversorgung. Es gewährleistet auch, dass Personengruppen, die
normalerweise von der allgemeinen Gesundheitsversorgung ausgeschlossen sind – etwa
Menschen mit Behinderungen – gleichberechtigt Versorgung und Unterstützung erhalten.
Inklusion bringt außerdem sozioökonomische Vorteile mit sich.
55
Seelische Gesundheit
betrifft jede*n, und Versorgungsangebote sollten bei Bedarf für alle auf Ebene der
Grundversorgung sowie auf fachärztlicher Ebene verfügbar und zugänglich sein.
Essenzielle psychosoziale Maßnahmen
79. Auch wenn Psychopharmaka hilfreich sein können, reagiert nicht jede*r gut auf sie.
Oftmals sind sie auch nicht notwendig. Wenn wirksame psychosoziale Maßnahmen und
Interventionen im öffentlichen Gesundheitswesen nicht verfügbar sind und deshalb
Psychopharmaka verschrieben werden, die nicht notwendig sind, ist das nicht mit dem
Recht auf Gesundheit vereinbar. In den meisten Fällen leichter und mittelschwerer
Depressionen etwa sollten „Beobachten und Abwarten“ („watchful waiting“), psychosoziale
Unterstützung und Psychotherapie die primären Behandlungsmethoden sein.
80. Obwohl das Recht auf Gesundheit die Pflicht mit sich bringt, psychosoziale
Maßnahmen und Unterstützung zu gewährleisten, werden diese leider als Luxus statt als
essenzielle Behandlungsmethoden betrachtet. Deshalb fehlen dafür nachhaltige
Investitionen, obwohl ihre Wirksamkeit nachgewiesen ist.
56
Solche Maßnahmen sind
wesentlich, beeinflussen sie doch die Gesundheit positiv und schützen Individuen vor
potenziell schädlicher, invasiver Medikalisierung. Dazu können einfache, kostengünstige,
kurzfristige Maßnahmen innerhalb normaler gemeindenaher Versorgungsangebote
gehören. Gesundheits- und Krankenpfleger*innen, Allgemeinmediziner*innen, Hebammen
und Entbindungspfleger, Sozialarbeiter*innen und Gemeindegesundheitspfleger*innen
müssen über psychosoziale Kenntnisse verfügen, um Zugang, Integration und
Nachhaltigkeit zu gewährleisten.
57
Psychosoziale Maßnahmen, nicht Medikamente,
54
Vgl. WHO Mental Health Atlas 2014, Abb. 4.1.1.
55
Vgl. Lena Morgon Banks und Sarah Polack, “The economic costs of exclusion and gains of inclusion
of people with disabilities. Evidence from low and middle income countries”, London School of
Hygiene and Tropical Medicine (2015), part B, sect. 3.
56
Vgl. John Hunsley Katherine Elliott und Zoé Therrien, “The efficacy and effectiveness of
psychological treatments for mood, anxiety and related disorders”, Canadian Psychology, Vol. 55, Nr.
3 (August 2014).
57
Vgl. Clair Le Boutillier et al., “Staff understanding of recovery-orientated mental health practice: a
24
sollten die primären Behandlungsansätze für die meisten Menschen mit psychosozialen
Problemen sein.
Psychische Notlagen und Recovery
81. Der Paradigmenwechsel im Bereich psychischer Gesundheit setzt die Förderung
integrierter und bevölkerungsbasierter Angebote voraus. Dennoch werden psychische
Notlagen weiterhin auftreten und rechtebasierte Behandlungsmaßnahmen erforderlich
sein. Die Eingriffe, mit denen schwerwiegende Fälle behandelt werden, sind vielleicht das,
was der biomedizinischen Tradition am meisten vorzuwerfen ist. Zwang, Medikalisierung
und Exklusion, Überbleibsel traditioneller psychiatrischer Versorgungsbeziehungen,
müssen durch ein modernes Verständnis von Recovery und evidenzbasierte Angebote
ersetzt werden, um die Würde wiederherzustellen und damit Rechteinhaber*innen wieder
zu ihren Familien und in ihre Gemeinschaften zurückkehren können. Menschen können
auch von den schwersten psychischen Erkrankungen genesen und ein erfülltes Leben
führen – und tun dies auch.
58
82. Es gibt keine allgemeine Definition von Recovery. Oft wird sie als persönliche Reise
zur Wiedererlangung eines sinnerfüllten Lebens und zu größerer Resilienz beschrieben.
Der Recovery-Ansatz, wenn er in Übereinstimmung mit den Menschenrechten
angewendet wird, hat dazu beigetragen, Machtungleichheiten aufzubrechen, zum
Empowerment von Individuen beizutragen und sie zu Akteur*innen statt zu passiven
Versorgungsempfänger*innen zu machen. Hier wurden mit evidenz- und recovery-
basierten Unterstützungsangeboten enorme Fortschritte erzielt. Sie machen Menschen
wieder Hoffnung und geben ihnen das Vertrauen in die Versorgung und auch in sich
selbst zurück.
83. Peer-Beratung ist, wenn sie nicht beeinträchtigt wird, ein wesentlicher Bestandteil
recovery-basierter Versorgung.
59
Sie gibt Hoffnung und bestärkt Menschen, voneinander
zu lernen, etwa in Peer-Unterstützungsnetzwerken, Recovery-Colleges, Vereinen und
Peer-geführten Krisenhäusern. Der Offene Dialog ist eine erfolgreiche psychosoziale
Behandlungsmethode und hat in Lappland medikamentöse Notfallbehandlung vollständig
ersetzt.
60
Andere, nicht auf Zwang basierende Modelle sind Einrichtungen für psychische
Krisen („mental health crisis units“), Heime für kurzzeitige Pflege („respite houses“),
Entwicklungsmodelle für soziale Inklusion, persönliche Ombudspersonen, Empowerment-
Psychiatrie und Familienkonferenzen. Die Soteria-Behandlung ist ein bewährtes,
recovery-basiertes Modell, das in vielen Ländern angewendet wird.
61
Die zunehmende
Verfügbarkeit von alternativen Therapieformen und Aus- und Fortbildungsmöglichkeiten
zur Anwendung nicht-konsensueller Maßnahmen sind wesentliche Indikatoren, um
Fortschritte in Richtung der Durchsetzung von Gesundheitsrechten zu bewerten.
systematic review and narrative synthesis”, Implementation Science, Vol. 10 (Juni 2015).
58
Vgl. Richard Warner, “Does the scientific evidence support the recovery model?”, The Psychiatrist,
Vol. 34. Nr. 1 (Januar 2010).
59
Vgl. Sarah Carr, “Social care for marginalised communities: balancing self-organisation, micro-
provision and mainstream support”, University of Birmingham, policy paper Nr. 18 (Februar 2014).
60
Vgl. Jaako Seikkula et al., “Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open–
dialogue approach: treatment principles, follow-up outcomes and two case studies”, Psychotherapy
Research, Vol. 16, Nr. 2 (März 2006).
61
Vgl. Tim Calton et al., “A systematic review of the Soteria paradigm for the treatment of people
diagnosed with schizophrenia”, Schizophrenia Bulletin, Vol. 34, Nr. 1 (Januar 2008).
25
VII. Ergebnisse und Empfehlungen
A. Ergebnisse
84. Seelische Gesundheit wurde häufig vernachlässigt. Wenn finanzielle Mittel
dafür eingesetzt werden, dominieren ineffektive und schädliche Modelle, Haltungen
und Missverhältnisse. Dies führte zur aktuellen Situation mit in grober Weise
unerfülltem Bedarf an rechtebasierter psychosozialer Förderung und Versorgung.
Menschen aller Altersklassen leiden bei Problemen mit der seelischen Gesundheit
zu oft entweder unter fehlenden Versorgungs– und Unterstützungsangeboten oder
unter ineffektiven und schädlichen Angeboten.
85. Dass aktuell Menschenrechtsverletzungen in Systemen psychosozialer
Versorgung nicht in den Blick geraten, ist inakzeptabel. Da seelische Gesundheit
zunehmend politische Priorität erlangt, ist es jetzt wichtig, Fehlentwicklungen zu
analysieren, um Verbesserungen den Weg zu ebnen und zu einem Konsens darüber
zu gelangen, wo investiert werden soll und wo nicht.
86. Eine Bewertung der weltweiten Last durch Hindernisse deutet in alarmierender
Weise darauf hin, dass diese möglicherweise größer ausfällt als die Belastung
durch alle Formen „psychischer Erkrankungen“. Die Krise im Bereich seelischer
Gesundheit sollte nicht als Krise der individuellen Situation gehandhabt werden,
sondern als Krise der sozialen Hindernisse, die individuelle Rechte einschränken.
Die politische Linie für die psychische Gesundheit sollte eher das
„Machtungleichgewicht“ als das „chemische Ungleichgewicht“ zum Ziel haben.
87. Dringend erforderliche neue Ansätze sollten insbesondere solche
innovationspolitischen Maßnahmen priorisieren, die auf der Bevölkerungsebene
ansetzen. Dabei sollten soziale Faktoren kritisch betrachtet werden, und das
vorherrschende medizinische Modell, das versucht, Individuen im Hinblick auf ihre
„Störungen“ zu heilen, sollte fallengelassen werden.
88. Aktuell zeigt sich eine einzigartige Gelegenheit, den Sektor der seelischen
Gesundheit voranzubringen. Die internationale Anerkennung psychischer
Gesundheit als globales Gesundheitsgebot in der Agenda 2030 für nachhaltige
Entwicklung ist ein begrüßenswerter Fortschritt. Das Recht auf die
Rahmenbedingungen für seelische Gesundheit bietet eine Richtschnur, wie
rechtebasierte Richtlinien und Investitionen ausgestaltet sein sollten, um Würde
und Wohlergehen aller Menschen sicherzustellen. Um eine Gleichstellung
körperlicher und seelischer Gesundheit zu erreichen, muss seelische Gesundheit in
die Grundversorgung und die allgemeine medizinische Versorgung integriert
werden, unter Beteiligung aller Interessenvertreter*innen bei der Entwicklung
öffentlicher Richtlinien, die zugrundeliegende Bestimmungsfaktoren betreffen.
Effektive psychosoziale Maßnahmen sollten in den Kommunen verstärkt werden,
und die herrschende Kultur von Zwang, Isolation und übermäßiger Medikation
sollte eingestellt werden.
89. Überall auf der Welt, auch in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen,
existieren bereits vielversprechende Initiativen, die den Status quo in Frage stellen.
Damit diese Praktiken in Gemeinschaften Form annehmen können, ist es ein
wirkungsvolles Mittel, mit Hilfe entschlossener politischer Führung und
Ressourcen den Raum für deren Implementierung zu schaffen, um notwendige
Veränderungen voranzubringen.
90. Durch einen inklusiven und partizipatorischen Prozess und einen offenen
26
Dialog möchte der Sonderberichterstatter Leitlinien zu Menschenrechten und
seelischer Gesundheit entwickeln, die alle Interessenvertreter*innen dabei
unterstützen können, rechtebasierte psychosoziale Richtlinien in ihrem jeweiligen
Arbeitsfeld zu implementieren.
B. Empfehlungen
91. Der Sonderberichterstatter fordert die Verantwortungsträger dazu auf, sich mit
der weltweiten Last durch Hindernisse auseinanderzusetzen und rechtebasierte
Neuerungen auf dem Gebiet seelischer Gesundheit in öffentliche Richtlinien
einzubinden. Dies schließt Staaten ein, die Vorkämpfer internationaler politischer
Bemühungen sind; Führungskräfte des psychiatrischen Berufsstands, die ihre
Ansätze zur notwendigen Veränderung konstruktiv betrachten; Leiter*innen von
psychosozialen Versorgungseinrichtungen, die durch ihr eigenes Beispiel den
Wandel fördern; und kommunale Vertreter*innen, die Neuerungen an der Basis
vorantreiben. Diese Vorkämpfer müssen partnerschaftlich mit Beteiligten
zusammenarbeiten, zu denen auch Personen mit intellektuellen, kognitiven und
psychosozialen Behinderungen und Autismus zählen.
92. Um dem Ungleichgewicht zugunsten biomedizinischer Ansätze in der
psychosozialen Versorgung zu begegnen, empfiehlt der Sonderberichterstatter,
dass:
(a) Staaten Sofortmaßnahmen ergreifen, um inklusive und tatsächlich
partizipatorische Rahmenbedingungen für die Gestaltung und
Entscheidungsfindung der öffentlichen Politik zu schaffen, unter Einbeziehung
von u.a. Psycholog*innen, Sozialarbeiter*innen, Gesundheits– und
Krankenpfleger*innen, Nutzer*innen von Versorgungsangeboten, von der
Zivilgesellschaft sowie von Menschen, die in Armut und in höchst vulnerablen
Situationen leben;
(b) Staaten und andere relevante Interessenvertreter*innen, darunter auch
universitäre Einrichtungen, ihre Prioritäten bei der Erforschung seelischer
Gesundheit neu ausrichten, um unabhängige, qualitativ hochwertige und
partizipatorische sozialwissenschaftliche Forschung und
Forschungsplattformen zu fördern und alternative, nicht auf Zwang basierende
Versorgungsmodelle zu erschließen;
(c) Staaten mit universitären Einrichtungen kooperieren, um den Wissenslücken
im Bereich rechte– und evidenzbasierter seelischer Gesundheit in der
medizinischen Aus– und Fortbildung entgegenzuwirken.
93. Um sicherzustellen, dass soziale und andere zugrundeliegende
Bestimmungsfaktoren für die Förderung allgemeiner seelischer Gesundheit
bedacht werden, schlägt der Sonderberichterstatter vor, dass Staaten
(a) die Förderung und Prävention seelischer Gesundheit in öffentlichen
Richtlinien priorisieren und Investitionen innerhalb der relevanten Ministerien
anpassen;
(b) Sofortmaßnahmen zur Entwicklung öffentlicher Richtlinien ergreifen, die mit
den Zielen für nachhaltige Entwicklung übereinstimmen und seelische
Gesundheit sowie die ganzheitliche Entwicklung in der frühen Kindheit und
Jugend betreffen und Förderung und psychosoziale Maßnahmen priorisieren;
(c) Richtlinien und Gesetze erlassen zur Prävention von Gewalt in allen
27
Umgebungen, in denen Menschen leben, lernen und arbeiten;
(d) Sofortmaßnahmen ergreifen gegen schädliche Gender-Stereotypen und
gegen geschlechtsspezifische Gewalt sowie Zugang zu sexueller und
reproduktiver Gesundheit ermöglichen;
(e) sofortige Schritte zur Abschaffung der körperlichen Züchtigung zu ergreifen
und die Unterbringung in Institutionen von Kindern, auch von solchen mit
Behinderungen, zu vermeiden.
94. Um zu gewährleisten, dass internationale Zusammenarbeit das Recht auf
seelische Gesundheit und die Agenda 2030 gewährleistet, sollten Staaten sowie
multilaterale und internationale Institutionen:
(a) die finanzielle Unterstützung für alle isolierten, stationären psychiatrischen
Institutionen, großen psychiatrischen Krankenhäuser und andere isolierte
Einrichtungen und Versorgungsangebote beenden;
(b) das Recht auf seelische Gesundheit in Gesundheits-, Armutsbekämpfungs-
und Entwicklungsstrategien und in Maßnahmen einbinden und es explizit in
allgemeine und vorrangige Gesundheitsrichtlinien und -programme
einbeziehen;
(c) globale seelische Gesundheit bei allen Kontrollmaßnahmen für die Ziele
nachhaltiger Entwicklung fördern, inklusive hochrangiger politischer Foren.
95. Um sicherzustellen, dass psychosoziale Versorgungsangebote das Recht auf
psychische Gesundheit für alle garantieren, sollten Staaten:
(a) sicherstellen, dass Nutzer*innen in die Gestaltung, Implementierung,
Bereitstellung und Evaluation psychosozialer Versorgung, Systeme und
Richtlinien eingebunden sind;
(b) Investitionen in institutionelle Versorgung beenden und in gemeindenahe
Versorgung umleiten;
(c) in psychosoziale Versorgung investieren, die in die Grund- und
gemeindenahe Versorgung integriert ist, um Nutzer*innen zu stärken und ihre
Autonomie zu respektieren;
(d) Investitionen in alternative psychosoziale Versorgungsangebote und
Unterstützungsmodelle erhöhen;
(e) ein Grundpaket angemessener, (auch kulturell) akzeptabler und
hochwertiger psychosozialer Maßnahmen als Kernkomponenten einer
universellen Gesundheitsversorgung entwickeln;
(f) konkrete, zielgerichtete Maßnahmen ergreifen, um medizinischen Zwang
drastisch zu reduzieren und psychiatrische Zwangsbehandlungen sowie
Zwangseinweisungen zu beenden;
(g) technische Unterstützung der Quality Rights-Initiative der WHO nutzen, um
die Qualität psychosozialer Versorgung zu bewerten und zu verbessern.
Solid Experiments 