4113 (Strategiepapier Wohngemeinschaft)

March 27, 2020March 28, 2020 / configedit / Leave a comment

Ausblick KW 14

Hausarztkontakt telefonisch
Frühsport und Psalmlektüre
gezielter Medieneinsatz
Schlafbeobachtung
Improvisationsfähigkeit verbessern
Gemeinschaftsgefühl stärken

In den vergangenen drei Wochen haben sich leichte Symptome der Krankheit gezeigt, die mit Hilfe eines Fieberthermometers weiter beobachtet werden. Da von gesunden Verhältnissen auszugehen ist, wurden die Psychopharmaka am 25.3. bis auf weiteres abgesetzt. Da die Tagesstruktur durch den daytime job weggefallen ist, wird die lokale Gruppe an Bedeutung gewinnen. Finanzielle Probleme sind derzeit nicht zu verzeichnen. Wenn man versucht, über den Horizont hinauszudenken, kann man durch die reine Mathematik leicht die Hoffnung verlieren, jedoch sind genügend Softskills aufgebaut worden, um in selbstreferentiellen Systemen zu überleben. Die reinen Abschlusspapiere der beiden Ausbildungen (Fachinformatiker / Anwendungsentwicklung und Experienced Involvement Genesungsbegleiter) haben nun ihren Wert verloren.

Um zum Abschluss einen positiven Bogen zu schlagen, kann der bisher ausreichende Schlaf und gute Abstraktions- sowie Analysefähigkeit Erwähnung finden.

Die technischen Voraussetzungen sind jedenfalls vorhanden.

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https://gist.github.com/ewingson/9b6249891dbd15cdc23386cb0f2342f2

4106 (decisions)

March 26, 2020March 28, 2020 / configedit / Leave a comment

2020-03-26 headquarter

for your interest:

Tanja Schramm tanja.schramm at klinikum-herford.de
Rosario Ferrara rosario_ferrara at web.de
Mario Lorenz +49 176-11164709
Reinhard und Irmgard Evering 4171
Thorsten everingt at aol.com

Der Entspannungsfaktor ist groesser-gleich 50 Prozent.

Scientific gesehen wird an Bier circa 2 die Woche und CBD gelegentlich konsumiert.

Der Netto ist 500 Meter entfernt.

Der Erlenweg ist eine Sackgasse.

DE-CIX wird halten.

Kniebeugen, Van Nelle.

Autonom betriebene WG.

Bäcker, Apotheke, Rufumleitung, Hosteurope.

---- Keine Selbst- oder Fremdgefährdung ----

wenn Ihr Bock habt, könnt Ihr Aktenstudium betreiben, da habt Ihr aber ein paar Tage was zu lesen.

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2020-03-26 headquarter

for your interest:

Tanja Schramm tanja.schramm[at]klinikum-herford.de
Rosario Ferrara rosario_ferrara[at]web.de
Mario Lorenz +49 176-11164709
Reinhard und Irmgard Evering 4171
Thorsten everingt[at]aol.com

Der Entspannungsfaktor ist groesser-gleich 50 Prozent, das heisst mindestens 51 und hoechstens 63.

Scientific gesehen wird an Bier circa 2 die Woche und CBD gelegentlich konsumiert.

Der Netto ist 500 Meter entfernt.

Der Erlenweg ist eine Sackgasse.

DE-CIX wird halten.

Kniebeugen, Van Nelle.

Autonom betriebene WG.

Bäcker, Apotheke, Rufumleitung, Hosteurope.

—- Keine Selbst- oder Fremdgefährdung —-

wenn Ihr Bock habt, könnt Ihr Aktenstudium betreiben, da habt Ihr aber ein paar Tage was zu lesen.

4096 (daily_check)

March 20, 2020March 20, 2020 / configedit / Leave a comment

Helpful data for covid-19

Daily check of –

Coughing (rating 0 to 10) [me_2]
Sore throat (rating 0 – 10) [me_0]
Nasal cold (rating 0 – 10) [me_3]
Temperature (exact temperature) [unknown]
Shortness of breath (rating 0 – 10) [me_1]

If there are symptoms –

Age (years) [51]
Preexisting chronic conditions (yes/no, if yes condition name) [paranoia_since_1996][colon_cancer_in_remission_since_2017]
Location (GPS) [52,1306849/8,7045487]
Contacts made in last 14 days [too_many, core of 16 people, decreasing]

3992 (Father in a common sense)

January 6, 2020 / configedit / Leave a comment

The Stooges – Ready to Die

08bda750f4561934a28d8f98c9bb0555

Roadmap

1. Arbeit
2. Medikation / Substanzen
3. Betreutes Wohnen
4. Bezugsbetreuer
5. gesetzlicher Betreuer
6. Arzt
7. Perspektive

Es wird eine Vollzeittätigkeit ausgeübt.

Circa einmal im Monat ist eine halbstündige Verspätung Usus, was als vernachlässigbar angesehen werden kann. Inhaltlich wird Musterherstellung, Hauspost, Drucken und Frankieren von Werbemailings, EDV-Arbeit leichter Art, Konfektionierung von Lederwaren sowie Versandarbeiten (Erfassung und Verpackung) durchgeführt. Die Pausen werden autonom eingeteilt. Während der Arbeitszeit werden zwei Mahlzeiten zu sich genommen. Der Lohn hat eher symbolische Bedeutung.

Fluanxol 5mg 1-0-1-0 Olanzapin 10mg 1-0-1-0 C2H5OH regelmäßig CBD gelegentlich

Die Medikation wird wie verordnet und in etwa wie ein Schweizer Uhrwerk eingenommen. Über eine Reduzierung wird nachgedacht. Obwohl Alkohol in Form von Bier sowie THC-freies Cannabis zu sich genommen wird, ist nach eigener Einschätzung keine Suchtproblematik zu verzeichnen. Nebenwirkungen sind ebenso wie übermäßiger Genuss nicht zu attestieren.

Heimatbasis

Das Wohnen wird manchmal als Kollektiv empfunden, bietet allerdings trotzdem genügend Rückzugsmöglichkeiten. Die Grundlage für ein gesundes, selbstbestimmtes Leben ist geschaffen und wird testballonartig erweitert. Eine Beendigung der Betreuung will gut vorbereitet sein und muss Hand und Fuss aufweisen, damit die bisher erreichte Stabilisierung nicht gefährdet wird. Die Wohnbetreuung ist als primäre Stütze im Alltagsleben anzusehen.

Vertrauensverhältnis

Der Bezugsbetreuer sowie die weiteren BeWo-Mitarbeiter/innen sind über alle Belange informiert und stellen ein wertvolles Korrektiv dar. Die eigene Wohnung wird als Rückzugsort ins Private genutzt. Die Bezugsbetreuung sowie Fahrten, Gespräche, Freizeitaktivitäten, gemeinsame Mahlzeiten und jährliche Urlaube sollten Erwähnung finden. Die Wohnung wird für 18 weitere Monate genutzt, kann mit 3-monatlicher Kündigungsfrist gekündigt werden und ist an die Betreuung geknüpft.

Finanzen, Koordination

Das Büro des gesetzlichen Betreuers hat sich als außerordentlich hilfreich bei der Bewältigung von staatlicher Bürokratie erwiesen. Die Zusammenarbeit findet in sechs jährlichen Koordinationstreffen und Interventionen bei Bedarf statt und ist hochprofessionell sowie supervisionsartig. Oft sind Finanzen oder die Kommunikation mit dem Betreuungsgericht sowie Alltagshilfen zu besprechen. Die weitere Betreuung wird für geschätzt 10 Jahre notwendig sein. Die Beziehung erscheint tragfähig.

Sechs Besuche jährlich

In der Regel bereite ich meine Arztbesuche gut vor. Oft werden Brainstorming- oder andere Arbeitspapiere ausgetauscht und als Gesprächsgrundlage herangezogen. Ob die Papiere archiviert oder vernichtet werden, scheint zweitrangig. Die Medikation, das subjektive Wohlempfinden, Selbstmedikation, Leberwerte, Vertrauensbeziehungen, Abwenden von stationären Aufenthalten und Perspektiventwicklungen sind mögliche Themenfelder.

Saisonjob, erste Änderung Job, zweite Änderung Wohnung

Primärziel Halten des Status Quo. Bevor über eine Beendigung des BeWo und somit eine eigene Wohnperspektive nachgedacht werden kann, muss die Finanzierung dessen gesichert sein. Eine autonome Finanzierung ohne Staatsmittel wird als notwendig erachtet. Somit muss zunächst ein Arbeitsverhältnis erreicht sein, das die Autonomie ermöglicht. Ein Saisonjob im Sommer scheint als Testfeld hierzu gut geeignet.

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3855 (38)

September 15, 2019September 15, 2019 / configedit / Leave a comment

2244ea0e80e9653976a4b8c5228229e7
—-

kw38

monday
tuesday
wednesday
thursday
friday
saturday
sunday
not timed

get up, bike, post, isaac, fhb, koralle (help), auth panel
usual stuff, hyg.
will meet no staff
cleaning up app with MMI, weekly call
coordination meeting with rf, moving targets
bakery, relax
bakery, coffee
- reach out for PIA (this is not an emergency action)
- control and improve
- edx dot org

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kw38.md

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3848 (gist with a roadmap for kw 37)

September 8, 2019 / configedit / Leave a comment

—-
01236544789/*–99855220011254455544112000000111111111111111111118

kw 37

solid
isr
bewo
substances
communication
weekend
action items

solid

monday authentication panel meeting
thursday weekly call
explore organization possibilities
get login snippet running (require solid-auth-client)
follow the gitter channel and ask, if necessary
experiment
test

hauspost
koralle
fhb
isaac
gls
ordnung

bewo

be kind
be honest
be humble
be helpful
share knowledge
respect privacy

substances

beer
medical weed
coke
smoke
coffee
little red and white pills
doc is informed

communication

let it roll
ask, if necessary
try to achieve positivism

weekend

friday wedding
saturday garden
sunday chill-out

action items

play kusf
play it loud

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kw 37.md

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2979 (!)

November 20, 2017November 20, 2017 / configedit / Leave a comment

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Nicht-autorisierte Übersetzung

des englischen UN-Dokuments A/HRC/35/21

(ohne Gewähr)

Bericht des UN-Sonderberichterstatters

über das Recht aller Menschen

auf bestmögliche körperliche und

seelische Gesundheit

durch die

Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie

(Köln, Oktober 2017)

2

United Nations General Assembly (UN-Generalversammlung)

28. März 2017

Original: Englisch

Dokument: A/HRC/35/21

Human Rights Council (Menschenrechtsrat)

35. Sitzung

6.-23. Juni 2017

Tagesordnungspunkt 3

Förderung und Schutz der Menschenrechte, Grundrechte,

politischer, ökonomischer, sozialer und kultureller Rechte,

inklusive des Rechts auf Entwicklung

Bericht des UN-Sonderberichterstatters über das Recht

aller Menschen auf bestmögliche körperliche und seelische

Gesundheit

Anmerkung des Sekretariats

Gemäß der Resolution des Menschenrechtsrats 24/6 hat das Sekretariat die Ehre, dem

Menschenrechtsrat den Bericht des Sonderberichterstatters über das Recht aller Menschen

auf bestmögliche körperliche und seelische Gesundheit zu übermitteln. Um zur Diskussion

über seelische Gesundheit als globales prioritäres Gesundheitsziel beizutragen, konzentriert

sich der Sonderberichterstatter auf das Recht aller Menschen auf seelische Gesundheit und

auf einige zentrale Herausforderungen und Chancen. Dies wird von der Aufforderung

begleitet, seelische Gesundheit für alle Altersklassen und in allen gesellschaftlichen

Bereichen zum Thema zu machen. Der Sonderberichterstatter ruft zu einem

Paradigmenwechsel auf – angesichts wiederholter Menschenrechtsverletzungen in der

psychiatrischen Gesundheitsversorgung, von denen allzu häufig Menschen mit

intellektuellen, kognitiven und psychosozialen Behinderungen betroffen sind.

Der Sonderberichterstatter formuliert für Staaten und alle Interessenvertreter*innen

Empfehlungen zur Weiterentwicklung psychosozialer Gesundheitssysteme, die auf den

Menschenrechten basieren und mit ihnen vereinbar sind.

3

Bericht des UN-Sonderberichterstatters über das

Recht aller Menschen auf bestmögliche körperliche

und seelische Gesundheit

Inhaltsverzeichnis

I. Einleitung ………..…..…..………..…..………..…..…..………..…..…..…..………..…..…..………..… 4

II. Kontext …..…..………..…..…..………..…..………..…..…..…..………..…..…..………..…..…..…….. 4

III. Die globale Last der Hindernisse …….………..…..…..………..…..…..………..…..…..………. 7

A. Dominanz des biomedizinischen Modells …..…..………..…..………..…..…..………..…..….. 7

B. Machtasymmetrien ……..…..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…. 8

C. Einseitige Verwendung von Evidenz bei seelischer Gesundheit …….…..…..………..…..10

IV. Den normativen Rahmen für seelische Gesundheit weiterentwickeln ………..…..…….. 11

V. Recht auf einen psychosozialen Rechtsrahmen …………..…..…..………..…..…..………..….12

A. Verpflichtungen …..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..….12

B. Internationale Kooperation ….…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..….13

C. Teilhabe ….………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..14

D. Nicht-Diskriminierung ………..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..….14

E. Rechenschaftspflicht …..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..…..……16

F. Von psychosozialen Angeboten zu weiterer Betreuung und Unterstützung …….…..…….16

G. Informierte Einwilligung und Zwang .…..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..….19

H. Zugrundeliegende und soziale Bestimmungsfaktoren seelischer Gesundheit ……..…....20

VI. Paradigmenwechsel ………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…21

A. Das Gebot des Menschenrechts und die Auswirkungen auf Förderung und Prävention

im Bereich seelischer Gesundheit .…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..21

B. Behandlung: Von der Isolation in die Gesellschaft ……..…..…..…..………..…..…..………...22

VII. Ergebnisse und Empfehlungen …..…..………..…..………..…..…..………..…..…..…..………25

A. Ergebnisse …..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..25

B. Empfehlungen …….…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..…..….26

4

I. Einleitung

1. Seelische Gesundheit und emotionales Wohlbefinden sind Schwerpunkte in der

Arbeit des Sonderberichterstatters (vgl. A/HRC/29/33). In allen Berichten hat er sich

bemüht, seelische Gesundheit als Menschenrecht und Entwicklungsschwerpunkt im

Kontext frühkindlicher Entwicklung (vgl. A/70/213) und Jugend (vgl. A/HRC/32/32) sowie

als Ziel für nachhaltige Entwicklung (vgl. A/71/304) in den Fokus zu rücken.

2. Im aktuellen Bericht vertieft der Sonderberichterstatter dieses Thema, bietet eine

grundlegende Einführung in einige zentrale Herausforderungen und zeigt Möglichkeiten

auf, die bei der fortschreitenden Umsetzung des Rechts auf psychische Gesundheit aller

Menschen bestehen. Mit Blick auf das Ausmaß und die Komplexität des Themas sowie

angesichts sich wandelnder menschenrechtlicher Rahmenbedingungen und mangels

einer gesicherten Evidenzbasis möchte der Sonderberichterstatter mit seinem Bericht

einen Beitrag zur aktuell wichtigen Debatte leisten, zumal seelische Gesundheit weltweit

zu einem vorrangigen Gesundheitsthema avanciert.

3. Der aktuelle Bericht ist das Ergebnis ausführlicher Konsultationen mit

Interessenvertreter*innen aus ganz unterschiedlichen Bereichen. Dazu gehören

Repräsentant*innen von Behindertenorganisationen, Nutzer*innen und ehemalige

Nutzer*innen psychosozialer Versorgungsangebote, Vertreter*innen der Zivilgesellschaft,

berufliche Expert*innen für psychische Gesundheit, darunter Repräsentant*innen der

psychiatrischen Community und der Weltgesundheitsorganisation (WHO), Expert*innen

aus Wissenschaft und Forschung, Mitglieder der Menschenrechtsmechanismen der

Vereinten Nationen und Repräsentant*innen der Mitgliedsstaaten.

Anmerkung zur Terminologie

1

4. Jeder Mensch benötigt sein Leben lang eine Umgebung, die seine seelische

Gesundheit und sein psychisches Wohlergehen unterstützt; in dieser Hinsicht sind wir alle

potenzielle Nutzer*innen psychosozialer Angebote. Viele Menschen erfahren gelegentlich

und kurzfristig psychosoziale Schwierigkeiten und Nöte und benötigen in diesen Phasen

zusätzliche Unterstützung. Manche haben kognitive, intellektuelle oder psychosoziale

Behinderungen oder sind Menschen mit Autismus. Diese Personen treffen – ungeachtet

ihrer Selbstidentifikation oder Diagnose – bei der Ausübung ihrer Rechte aufgrund realer

oder empfundener Beeinträchtigungen auf Barrieren. Sie erleiden daher überproportional

häufig Menschenrechtsverletzungen in der psychosozialen Versorgung. Auf viele dieser

Menschen dürfte eine auf seelische Gesundheit bezogene Diagnose zutreffen oder sie

identifizieren sich mit einer solchen, andere wählen alternative Ausdrücke, z. B. „survivor“

[„Überlebende*r“; im englischsprachigen Bereich häufig in Zusammenhang mit z. B.

Trauma und Gewalterfahrung genutzter Begriff, Abgrenzung vom Opfer/„victim“; Anm. d.

DGSP].

5. Der vorliegende Bericht unterscheidet zwischen Nutzer*innen von Angeboten und

Menschen mit Behinderungen. Unterscheidungsmerkmal sind hierbei die Barrieren, die

letztere erfahren. Damit soll auf inkludierende Weise anerkannt werden, dass jede*r ein

Mensch mit Rechten ist.

II. Kontext

6. Obwohl nachgewiesen ist, dass seelische Gesundheit für die allgemeine Gesundheit

unabdingbar ist, gibt es weltweit keine Gleichstellung von seelischer und körperlicher

1

Vgl. WHO, “Advocacy actions to promote human rights in mental health and related areas” (2017).

5

Gesundheit, weder in nationalen Richtlinien und Haushalten noch in der medizinischen

Ausbildung und Praxis. Schätzungsweise fließen weltweit weniger als sieben Prozent der

Gesundheitsausgaben in die Förderung und den Erhalt psychischer Gesundheit. In

einkommensärmeren Ländern werden jährlich weniger als 2 Dollar pro Person für die

psychische Gesundheit ausgegeben.

2

Der Großteil dieser Ausgaben zielt auf eine

langfristige Versorgung in Heimen und psychiatrische Kliniken, was sich mit Blick auf eine

ganzheitliche Förderung der seelischen Gesundheit aller Menschen als ein nahezu

vollständiges Politikversagen bezeichnen lässt.

3

Die willkürliche Trennung von

körperlicher und seelischer Gesundheit und die daraus resultierende Isolation und

fehlende Wahrnehmung seelischer Gesundheit haben zu einer untragbaren Situation

beigetragen, die durch nicht ausreichend gedeckte Bedürfnisse und

Menschenrechtsverletzungen gekennzeichnet ist (A/HRC/34/32, Abs. 11-21),

einschließlich des Rechts auf bestmögliche körperliche und seelische Gesundheit.

4

7. Vergessene Probleme erzeugen vergessene Menschen. Die Geschichte

psychiatrischer und psychosozialer Gesundheitsversorgung ist geprägt von

ungeheuerlichen Rechtsverletzungen, wie etwa die im Namen der Medizin durchgeführten

Lobotomien. Seit dem Zweiten Weltkrieg und der Einführung der Allgemeinen Erklärung

der Menschenrechte sowie anderer internationaler Konventionen ist die Aufmerksamkeit

für Menschenrechte im Kontext globaler seelischer Gesundheit und Psychiatrie gestiegen.

Dennoch bleibt fraglich, ob die Weltbevölkerung aus der schmerzhaften Vergangenheit

gelernt hat.

8. Seit Jahrzehnten folgt die psychiatrische Versorgung einem reduktionistischen

biomedizinischen Krankheitsverständnis. Dieses hat dazu beigetragen, Menschen mit

intellektuellen, kognitiven und psychosozialen Behinderungen sowie Menschen mit

Autismus und solche, deren Lebensweise von vorherrschenden kulturellen, sozialen und

politischen Normen abweicht, auszuschließen, sie zu vernachlässigen und Zwang und

Misshandlung auszusetzen. Insbesondere der politische Missbrauch der Psychiatrie bleibt

eine ernstzunehmende Sorge. Während es an Ressourcen für psychosoziale Angebote

mangelt, müsste jede größere Investition von den Erfahrungen der Vergangenheit geprägt

sein, um sicherzugehen, dass sich Geschichte nicht wiederholt.

9. Das moderne Verständnis seelischer Gesundheit ist durch Paradigmenwechsel

geprägt, die oft durch eine Kombination aus Verbesserungen und Misserfolgen in

evidenzbasierter Versorgung und ethischer Achtsamkeit gekennzeichnet sind. Diese

Entwicklung begann vor zweihundert Jahren mit der Absicht, die „Irren“ aus den

Gefängniskerkern zu befreien, und führte zur Einführung von Psychotherapie,

Schockbehandlung und Psychopharmaka im 20. Jahrhundert. Das Pendel, wie

individuelle Pathologie erklärt wird, schwang zwischen den Extremen „hirnloser Geist“ und

„geistlosem Gehirn“. In jüngster Zeit wurde durch die Berücksichtigung auch der

Rahmenbedingungen von Behinderung erkannt, dass der enge Blick auf die individuelle

Pathologie eine eingeschränkte Sichtweise darstellt. Hierdurch werden Behinderung und

Wohlergehen umfassender verstanden und als nicht trennbar von persönlichen, sozialen,

politischen und wirtschaftlichen Lebensbedingungen.

10. Die Suche nach einem Gleichgewicht zwischen den oben genannten Extremen im

20. Jahrhundert erzeugte eine Dynamik, die von Deinstitutionalisierung und der

Entwicklung eines ausgewogenen biopsychosozialen Versorgungsmodells

gekennzeichnet war. Diese Bestrebungen wurden 2001 in einem Bericht der WHO

2

WHO, Mental Health Atlas 2014, S. 9; PLOS medicine editors, “The paradox of mental health: over–

treatment and under-recognition”, PLOS Medicine, Vol. 10, Nr. 5 (Mai 2013).

3

WHO, Mental Health Atlas 2014, S. 9.

4

Vgl. auch Human Rights Watch, “Living in hell: abuses against people with psychosocial disabilities

in Indonesia” (März 2016).

6

bestärkt. Darin wurde zu einem zeitgemäßen öffentlichen Gesundheitswesen aufgerufen,

zu einem autonomeren Bereich der psychischen Gesundheit sowie zu mehr Schutz der

Nutzer*innen psychosozialer Angebote vor Isolation, Stigma und Diskriminierung.

5

Die

Datenlage erbrachte zunehmend Belege dafür, dass im Hinblick auf eine Fortentwicklung

in diesem Gesundheitssektor der Status quo – dominiert von biomedizinischen

Interventionen inklusive psychopharmakologischer Behandlung und nicht-

einvernehmlichen Maßnahmen – nicht länger vertretbar ist. Am wichtigsten war dabei das

organisierte Bemühen seitens der Zivilgesellschaft, allen voran die Bewegung von

(ehemaligen) Nutzer*innen psychosozialer Angebote und von Menschen mit

Behinderungen. Sie machten darauf aufmerksam, dass die traditionellen Angebote der

psychosozialen Versorgung nicht bedürfnisgerecht sind und ihre Rechte nicht

sicherstellen können. Sie forderten die zentralen Kräfte im Bereich der

Menschenrechtsverletzungen heraus, entwickelten alternative Behandlungsmethoden und

ein neues Verständnis von seelischer Gesundheit.

11. Der von der Zivilgesellschaft ausgehende Impuls hin zu einem Paradigmenwechsel

hat zu Veränderungen der menschenrechtlichen Rahmenbedingungen auf dem Gebiet

der seelischen Gesundheit beigetragen. Die Verabschiedung des Übereinkommens über

die Rechte von Menschen mit Behinderungen im Jahr 2006 legte den Grundstein für

diesen Paradigmenwechsel, mit dem Ziel, die Menschenrechtsverletzungen im Bereich

psychosozialer Gesundheit zu überwinden. Das Recht auf den bestmöglichen

Gesundheitsstandard kann viel zu dieser Veränderung beitragen und bietet die

Rahmenbedingungen, um das Recht auf seelische Gesundheit für alle umzusetzen.

12. Nach einem Jahrzehnt verläuft der Fortschritt schleppend. Effektive, akzeptable und

messbare Behandlungsalternativen bleiben im Gesundheitssystem eher

Randerscheinungen. Die Deinstitutionalisierung ist ins Stocken geraten,

Gesundheitsinvestitionen zielen weiter hauptsächlich auf biomedizinische Modelle, und es

sind durch die Reform derartig viele neue Gesetze zur seelischen Gesundheit

dazugekommen, dass die rechtlichen Hebel und der gleiche Rechtsschutz für Menschen

mit kognitiven, intellektuellen und psychosozialen Behinderungen unterlaufen wird. In

manchen Ländern führte die Abschaffung der psychiatrischen Kliniken die Menschen in

die Obdachlosigkeit, ins Krankenhaus oder Gefängnis. Wenn internationale Hilfe

verfügbar ist, unterstützt diese häufig die bauliche Sanierung großer Heimeinrichtungen

und psychiatrischer Krankenhäuser, was dem Fortschritt zuwiderläuft.

13. Die öffentlich politische Linie vernachlässigt weiterhin die Wichtigkeit der

Vorbedingungen mangelhafter seelischer Gesundheit, etwa Gewalt,

Ohnmachtserfahrungen, soziale Exklusion und Isolation und den Wegfall von

Gemeinschaften, systemische sozioökonomische Benachteiligung sowie nachteilige

Bedingungen im Arbeits- und Schulwesen. Konzepte seelischer Gesundheit, die das

soziale, ökonomische und kulturelle Umfeld außer Acht lassen, werden Menschen mit

Behinderungen nicht gerecht, darüber hinaus verhindern sie aber auch die Förderung der

seelischen Gesundheit vieler anderer Menschen in unterschiedlichen Lebensabschnitten.

14. Mit der Einführung der Agenda 2030 für nachhaltige Entwicklung und den jüngsten

Anstrengungen einflussreicher globaler Akteure wie der WHO, dem Movement for Global

Mental Health (MGMH) und der Weltbank kristallisiert sich seelische Gesundheit auf

internationaler Ebene als Gebot menschlicher Entwicklung heraus. Die Agenda 2030 und

der Großteil ihrer nachhaltigen Entwicklungsziele schließt seelische Gesundheit mit ein:

Ziel 3 ist darauf ausgerichtet, gesundes Leben zu sichern und Wohlergehen für alle

Altersklassen zu fördern, und Punkt 3.4 beinhaltet die Förderung seelischer Gesundheit

5

Vgl. WHO, World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope.

7

und des Wohlergehens durch eine Senkung der Sterblichkeit durch nicht-übertragbare

Krankheiten. Auf welche Weise nationale Bestrebungen den Impuls der Agenda 2030 für

seelische Gesundheit aufgreifen, hat bedeutende Auswirkungen auf die tatsächliche

Umsetzung des Rechts auf seelische Gesundheit.

15. Die momentane Dynamik und die Möglichkeit für Fortschritt sind einzigartig. Vor dem

Hintergrund dieses historisch bedeutsamen Zeitpunkts, wo internationale Prozesse

zusammenfließen, möchte der Sonderberichterstatter mit dem vorliegenden Bericht einen

Beitrag leisten.

III. Die globale Last der Hindernisse

16. Um das Thema der seelischen Gesundheit global effektiv in den Fokus zu rücken,

wird sich häufig alarmierender Statistiken bedient, die das Ausmaß und die ökonomische

Belastung durch psychische Störungen verdeutlichen sollen. Obwohl es unstrittig ist, dass

weltweit Millionen von Menschen deutlich unterversorgt sind, verortet das Konzept der

„Krankheitslast“ die weltweite psychosoziale Krise konsequent in biomedizinischen

Modellen. Diese Verortung ist zu eingeschränkt, um psychosoziale Themen auf nationaler

und globaler Ebene proaktiv und reaktiv angehen zu können. Der Fokus auf der

Behandlung individueller Erkrankungen führt unvermeidbar zu einer Politik, zu Systemen

und Versorgungsangeboten, die eingeschränkte, ineffektive und potentiell schädigende

Auswirkungen haben. Dies bereitet den Weg für die fortschreitende Medikalisierung der

globalen psychischen Gesundheit und hält Entscheidungsträger*innen davon ab, sich mit

den allgemeinen Hauptrisiken und Schutzfaktoren mentaler Gesundheit zu befassen. Um

die erheblichen Defizite in der rechtebasierten psychosozialen Versorgung für alle zu

thematisieren, braucht es eine Beurteilung der „globalen Last der Hindernisse“, die zum

aktuellen Zustand bei der seelischen Gesundheit geführt hat.

17. Drei Haupthindernisse, die sich gegenseitig verstärken, werden in den folgenden

Abschnitten herausgestellt.

A. Dominanz des biomedizinischen Modells

18. Das biomedizinische Modell betrachtet neurobiologische Aspekte und Prozesse als

Erklärung für psychische Erkrankungen und als Grundlage für Interventionen. Es wurde

angenommen, dass biomedizinische Erklärungen, z. B. ein „chemisches

Ungleichgewicht“, die seelische Gesundheit der physischen sowie der Allgemeinmedizin

näherbringen würden und somit bestehende Stigmata schrittweise beseitigen könnten.

6

Dies ist jedoch nicht geschehen, und viele Konzepte, die dem biomedizinischen Modell

zugrunde lagen, haben sich in der Forschung nicht bestätigt. Klassifikationssysteme wie

die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten (ICD) und der Diagnostische

und Statistische Leitfaden psychischer Störungen (DSM) weiten zunehmend die

Parameter individueller Diagnosen aus, oftmals ohne fundierte wissenschaftliche

Grundlage.

7

Kritiker*innen warnen, dass die übermäßige Ausdehnung diagnostischer

Kategorien Auswirkungen auf die menschliche Erfahrung hat und hierdurch zu einer

verringerten Akzeptanz menschlicher Vielfalt führen könnte.

8

19. Dennoch stützt sich das Gebiet der seelischen Gesundheit weiterhin stark auf die

6

Vgl. Derek Bolton and Jonathan Hill, Mind, Meaning and Mental Disorder: the

Nature of Causal Explanation in Psychology and Psychiatry (Oxford, Oxford University Press, 2004).

7

Vgl. Thomas Insel, “Transforming diagnosis” (April 2013), abrufbar unter

www.nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming-diagnosis.shtml.

8

Vgl. Stefan Priebe, Tom Burns and Tom K.sJ. Craig, “The future of academic psychiatry may be

social”, British Journal of Psychiatry, Vol. 202, No. 5 (Mai 2013).

8

medikamentöse Behandlung. Unterstützt vom Psychiatrie- und Pharmaziewesen

dominiert das reduktionistische Modell weltweit die klinische Praxis, Richtlinien,

Forschungsvorhaben, die medizinische Lehre und die Ausgaben für psychische

Gesundheit. Der Großteil der Ausgaben für psychische Gesundheit in Ländern mit

niedrigem, mittlerem und hohem Einkommen fördert unverhältnismäßig häufig Angebote

und Einrichtungen, die auf dem biomedizinischen Psychiatriemodell basieren.

9

Außerdem

besteht die Neigung, Psychopharmaka als Behandlung der ersten Wahl einzusetzen,

obwohl die Datenlage zunehmend zeigt, dass diese nicht so effektiv sind wie ursprünglich

angenommen, und dass sie schädliche Nebenwirkungen hervorrufen. Bei Antidepressiva,

vor allem bei leichter und mittelschwerer Depression, können festgestellte Erfolge dem

Placebo-Effekt zugeschrieben werden.

10

Trotz dieser Risiken werden Psychopharmaka

zunehmend in Ländern aller Einkommensklassen eingesetzt.

11

Uns wurde glauben

gemacht, dass die beste Lösung für Probleme mit der seelischen Gesundheit die

Medikation mit Psychopharmaka und biomedizinische Interventionen seien.

20. Als evidenzbasierte Antwort auf das biomedizinische Paradigma hat sich das

psychosoziale Modell herauskristallisiert.

12

Es geht über die Betrachtung biologischer

Faktoren hinaus (schließt diese jedoch nicht aus), und betrachtet psychologische und

soziale Erfahrungen als Faktoren, die sich sowohl positiv als auch negativ auf die

seelische Gesundheit und das Wohlergehen auswirken. Das Modell kann kurzzeitige und

kostengünstige Maßnahmen enthalten, die in die Regelversorgung integriert werden. Bei

richtiger Anwendung können solche Maßnahmen benachteiligte Menschen stärken,

Elternschaft und andere Kompetenzen verbessern, Individuen in ihrem Umfeld

betrachten, die Qualität zwischenmenschlicher Beziehungen verbessern sowie

Selbstwertgefühl und Würde vermitteln. In jedem Gesundheitssystem, das mit dem Recht

auf Gesundheit vereinbar sein soll, müssen das biomedizinische und das psychosoziale

Modell sowie entsprechende Maßnahmen ausgewogen sein. Dabei soll nicht von der

unbegründeten Annahme ausgegangen werden, biomedizinische Maßnahmen seien

effektiver.

13

B. Machtasymmetrien

21. Die Verbreitung und Sicherung von Menschenrechten im Bereich psychischer

Gesundheit setzt die Umverteilung von Macht innerhalb der Richtlinien von Kliniken,

Forschung und Öffentlichkeit voraus. Entscheidungsmacht über psychische Gesundheit

liegt in den Händen biomedizinischer Entscheidungsträger, insbesondere bei

Vertreter*innen der biologischen Psychiatrie, unterstützt von der Pharmaindustrie. Dies

untergräbt moderne Prinzipien gesamtheitlicher Versorgung, die Steuerung psychischer

Gesundheit, innovative und unabhängige interdisziplinäre Forschung sowie die

Formulierung rechtsbasierter Prioritäten in psychosozialen Leitlinien. Internationale

Organisationen, insbesondere die WHO und die Weltbank, sind ebenfalls einflussreiche

Akteure, deren Funktionen und Beziehungen in Wechselwirkung mit denen des

psychiatrischen Berufsstands und der Pharmaindustrie stehen und sich mit diesen

überlappen.

22. Auf klinischer Ebene führen Machtungleichheiten zu Bevormundung und sogar

9

WHO, Mental Health Atlas 2014, S. 32.

10

Vgl. Irving Kirsch, “Antidepressants and the placebo effect”, Zeitschrift für Psychologie”, Vol. 222,

Nr. 3 (Februar 2015) und David Healy, “Did regulators fail over selective serotonin reuptake

inhibitors?”, BMJ, Vol. 333 (Juli 2006).

11

Vgl. Ross White, “The globalisation of mental illness”, The Psychologist, Vol. 26 (März 2013).

12

Vgl. Anne Cooke (Hg.), Understanding Psychosis and Schizophrenia, (Leicester, The British

Psychological Society, 2014).

13

Vgl. Nikolas Rose and Joelle M. Abi-Rached, Neuro: the New Brain Sciences and the Management

of the Mind (Princeton, New Jersey, Princeton University Press, 2013) und Pat Bracken, “Towards a

hermeneutic shift in psychiatry”, World Psychiatry, Vol. 13, Nr. 3 (Oktober 2014).

9

patriarchalen Ansätzen, die die Beziehungen zwischen psychiatrischem Personal und

Nutzer*innen psychosozialer Angebote dominieren. Diese Ungleichheit entmachtet die

Nutzer*innen und untergräbt ihr Recht, Entscheidungen bzgl. ihrer Gesundheit zu treffen.

Dies führt zu einem Umfeld, in dem Menschenrechtsverletzungen möglich sind und auch

tatsächlich geschehen. Gesetze, die es dem psychiatrischen Berufsstand erlauben,

Menschen unter Zwang zu behandeln und einzusperren, legitimieren den Missbrauch von

Macht. Dieser Machtmissbrauch gedeiht zumindest teilweise, weil gesetzliche Vorschriften

oftmals den Berufsstand und den Staat dazu nötigen, Zwangsmaßnahmen anzuwenden.

23. Die Berufstätigen der Psychiatrie sind eine starke Gruppe von Akteuren innerhalb der

psychosozialen Steuerung und Lobbyarbeit. Nationale Strategien zur psychischen

Gesundheit tendieren dazu, biomedizinische Programmatiken widerzuspiegeln und

verschleiern dabei die Positionen und die wichtige Teilhabe der Zivilgesellschaft,

(ehemaligen) Nutzer*innen psychosozialer Angebote und Expert*innen verschiedener

nicht-medizinischer Disziplinen.

14

In diesem Zusammenhang hat das WHO Ressource

Book on Mental Health, Human Rights and Legislation aus dem Jahr 2005 die damaligen

menschenrechtlichen Richtlinien aufgegriffen und zur Entwicklung von Gesetzen zur

psychischen Gesundheit beigetragen, die „Ausnahmen“ erlaubten. Diese rechtlichen

„Ausnahmen“ normalisierten Zwang in der gängigen Praxis, was den Raum für mögliche

Menschenrechtsverletzungen ausweitete. Deshalb ist die Entwicklung zu begrüßen, dass

diese Gesetze überarbeitet werden und das Resource Book der WHO formal

zurückgezogen wird. Dies ist ein Ergebnis des Rahmens, den das Übereinkommen über

die Rechte von Menschen mit Behinderungen (UN-Behindertenrechtskonvention, UN-

BRK) geschaffen hat.

15

24. Die aktuelle, auf Machtungleichheit basierende Lage im Psychiatriewesen führt bei

vielen Nutzer*innen zu Misstrauen und schadet dem Ruf des psychiatrischen

Berufsstands. Offene und fortlaufende Diskussionen innerhalb des psychiatrischen

Berufsstands über seine Zukunft, auch über ihre Position gegenüber anderen

Interessenvertreter*innen, sind unerlässlich.

16

Der Sonderberichterstatter begrüßt und

ermutigt zu solchen Diskussionen innerhalb der psychiatrischen Berufsgruppen und mit

anderen Akteuren. Er ist davon überzeugt, dass die Suche nach Konsens und Fortschritt

von Vorteil für alle ist, auch für die Psychiatrie. Die aktive Mitwirkung des psychiatrischen

Berufsstands und seiner Führungskräfte beim Wandel zu rechtskonformen

psychosozialen Richtlinien und Angeboten ist essenziell für den Erfolg positiver, globaler

psycho-gesundheitlicher Veränderungen.

25. Allgemein anerkanntes Wissen, das auf reduktionistischen biomedizinischen

Interpretationen komplexer psychosozialer Probleme beruht, dominiert psychosoziale

Richtlinien und Angebote, auch wenn es nicht durch weitere Forschung gestützt wird.

Menschen mit psychosozialen Behinderungen werden fälschlicherweise weiterhin als

gefährlich betrachtet, obwohl klar erwiesen ist, dass sie gemeinhin eher Opfer als

Täter*innen sind.

17

Ebenso wird ihre Fähigkeit zu Entscheidungen in Frage gestellt. Viele

dieser Personen werden als unzurechnungsfähig eingestuft und ihres

Selbstbestimmungsrechts beraubt. Dieses Stereotyp wird regelmäßig widerlegt, da diese

Menschen beweisen, dass sie unabhängig leben können, wenn sie mit geeignetem

rechtlichen Schutz und Unterstützung dazu befähigt werden.

14

Vgl. WHO MiNDbank, abrufbar unter

www.mindbank.info/collection/type/mental_health_strategies_and_plans/all.

15

Vgl. www.who.int/mental_health/policy/legislation/en/.

16

Vgl. Heinz Katschnig, “Are psychiatrists an endangered species? Observations on internal and

external challenges to the profession”, World Psychiatry, vol. 9, Nr. 1 (Februar 2010).

17

Vgl. Jillian K. Peterson et al., “How often and how consistently do symptoms directly precede

criminal behavior among offenders with mental illness?”, Law and Human Behavior, Vol. 38, Nr. 5

(April 2014).

10

26. Verknüpfungen mit der finanzstarken Pharmaindustrie fördern die Ungleichheit. Wo

es an staatlichen finanziellen Ressourcen für Forschung und Innovation fehlt, füllt die

Industrie die Lücke mit kaum vorhandener Transparenz bei der Zulassung von

Medikamenten oder in fragwürdigen Beziehungen zu Gesundheitsexpert*innen und –

anbieter*innen. Dies zeigt, wohin das blinde Vertrauen in die auf biomedizinischen

Modellen basierenden Richtlinien geführt hat und wie resistent das System gegen

Veränderung ist.

18

C. Einseitige Verwendung von Evidenz bei seelischer Gesundheit

27. Die Evidenzbasierung psychosozialer Maßnahmen war schon immer problematisch.

Dies gilt auch weiterhin, da die Effizienz bestimmter Psychopharmaka und anderer

biomedizinisch-psychiatrischer Maßnahmen aus wissenschaftlicher und experimenteller

Sicht zunehmend in Frage gestellt wird.

19

Dass diese Maßnahmen bei der Behandlung

bestimmter Krankheiten wirksam sein können, ist unbestritten. Doch es gibt zunehmend

Bedenken bzgl. ihrer übermäßigen Verschreibung und Anwendung in Fällen, in denen sie

nicht notwendig sind.

20

Schon seit langem legen Pharmakonzerne die negativen

Ergebnisse von Arzneimitteltests nicht offen, was die Evidenzbasis für ihre Nutzung

verfälscht. Dies verwehrt in der Psychiatrie Tätigen und Nutzer*innen den Zugang zu

Erkenntnissen, die notwendig sind, um eine informierte Entscheidung zu treffen.

21

28. Mächtige Akteure beeinflussen die Forschung, was sich in den Richtlinien und den

Anwendungen von Forschungsergebnissen niederschlägt. Wissenschaftliche Forschung

zu psychischer Gesundheit und zu den Richtlinien leidet unter dem Fehlen einer breit

gefächerten Finanzierung. Außerdem stützt sie sich nach wie vor auf neurobiologische

Modelle. Insbesondere die akademische Psychiatrie hat immensen Einfluss auf

Gesetzgeber hinsichtlich Ressourcenverteilung sowie psychosozialer Richtlinien und

Angebote. Die akademische Psychiatrie bezieht sich bei ihrer Forschung hauptsächlich

auf biologische Determinanten seelischer Gesundheit. Diese Einseitigkeit bestimmt

ebenfalls die Lehre an medizinischen Ausbildungsinstitutionen, was die Weitergabe von

Wissen an die folgende Generation von Fachkräften begrenzt und diese daran hindert, die

gesamte Bandbreite von Faktoren, die die psychische Gesundheit und deren

Verbesserung beeinflussen, zu verstehen.

29. Wegen der einseitigen Fokussierung auf die Biomedizin existiert ein

besorgniserregender Verzug zwischen neu aufkommenden Forschungsergebnissen und

deren Berücksichtigung beim Entwickeln von Vorschriften und in der Praxis. Seit

Jahrzehnten existiert eine größer werdende Evidenzbasis, die auf wissenschaftlichen

Forschungsergebnissen beruht und die psychosoziale, recovery-orientierte Leistungen

und Unterstützung stärkt, ebenso wie nicht mit Zwangsmaßnahmen verbundene

Alternativen zu bestehenden Angeboten. Ohne die Förderung von und Investition in

solche Angebote und deren Interessenvertreter*innen werden sie Randerscheinungen

bleiben und kaum die Änderungen bewirken können, die sie verheißen.

18

Vgl. Ray Moynihan, Jenny Doust and David Henry, “Preventing overdiagnosis: how to stop harming

the healthy”, BMJ, Vol. 344 (Mai 2012).

19

Vgl. Peter Tyrer und Tim Kendall, “The spurious advance of antipsychotic drug therapy”, The Lancet,

Vol., Nr. 9657 (Januar 2009); Lex Wunderink et al., “Recovery in remitted first-episode psychosis at 7

years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy”,

JAMA Psychiatry, Vol. 70, Nr. 9 (2013); Joanna Le Noury et al., “Restoring Study 329: efficacy and

harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence”, BMJ, Vol. 351

(September 2015); Andrea Cipriani et al., “Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for

major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis”, The Lancet, Vol.,

388, Nr. 10047 (August 2016).

20

Vgl. Ray Moynihan, “Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy”.

21

Vgl. Irving Kirsch et al., “Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data

submitted to the Food and Drug Administration”, PLOS Medicine (Februar 2008).

11

IV. Den normativen Rahmen für seelische Gesundheit

weiterentwickeln

30. Die Satzung der WHO definiert Gesundheit als einen „Zustand des vollständigen

körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur [als] das Fehlen von

Krankheit oder Gebrechen“. Wie bei allen Aspekten der Gesundheit wird auch die

psychische Gesundheit von biologischen, sozialen und psychosozialen Faktoren

beeinflusst.

22

Von diesem Standpunkt aus können Verantwortungsträger*innen besser

dazu befähigt werden, ihre Verpflichtung zum Respekt, zum Schutz und zur Erfüllung des

Rechts auf psychische Gesundheit für alle zu erfüllen. Der Großteil der aktuellen Debatten

über psychische Gesundheit und Menschenrechte konzentriert sich auf die Informierte

Einwilligung im Kontext psychiatrischer Behandlung. Obgleich dieser Diskurs sehr wichtig

ist, ist er Ergebnis systemischer Unzulänglichkeiten beim Schutz psychischer Gesundheit

und beim Einführen von Behandlungsalternativen, die nicht auf Zwangsmaßnahmen

beruhen.

31. Der sich entwickelnde normative Zusammenhang rund um psychische Gesundheit

umfasst die enge Verbindung zwischen dem Recht auf psychische Gesundheit und den

diesem zugrunde liegenden Bestimmungsfaktoren sowie die Freiheit, über die eigene

Gesundheit und den eigenen Körper zu bestimmen. Dies geht einher mit dem Recht auf

Selbstbestimmung, mit der Freiheit von nicht-einvernehmlicher Einmischung und dem

Respekt vor der Rechtsfähigkeit. Für die Anwendung rechtskonformer

Behandlungsmaßnahmen ist Informierte Einwilligung notwendig, und für die Einwilligung

ist Rechtsfähigkeit notwendig, die klar von geistiger Leistungsfähigkeit unterschieden

werden muss. Das Recht auf Gesundheit umfasst auch das Recht auf Integration und

Behandlung innerhalb der Gemeinschaft mit angemessener Unterstützung für eine

selbstständige Lebensgestaltung und für die Ausübung der Rechtsfähigkeit (vgl. etwa

E/CN.4/2005/51, Abs. 83-86, und A/64/272, Abs. 10).

23

Die Verweigerung der

Rechtsfähigkeit führt häufig zu Freiheitsberaubung und zu medizinischen

Zwangsmaßnahmen. Dies wirft nicht nur Fragen zum Verbot von Zwangsunterbringung

und grausamer, unmenschlicher oder entwürdigender Behandlung auf, sondern betrifft

auch das Recht auf Gesundheit.

32. Vor der Verabschiedung des Übereinkommens über die Rechte von Menschen mit

Behinderungen wiesen diverse nicht-bindende Instrumentarien die Staaten auf ihre

Pflichten hin, die Rechte von Menschen mit Behinderungen in Bezug auf Behandlung

anzuerkennen (vgl. General Assembly resolutions 37/53, 46/119 and 48/96). Während

einige von ihnen wichtige Rechte und Standards anerkannten, erwiesen sich die darin

formulierten Schutzmaßnahmen in der täglichen Praxis oft als bedeutungslos (vgl.

E/CN.4/2005/51, Abs. 88-90 sowie A/58/181). Das Recht auf Gesundheit garantiert

Freiheit von Diskriminierung, unfreiwilligen Behandlungen und Einweisung. Genauso

muss dieses Recht auch als Anspruchsgarantie auf Behandlung und Integration in die

Gesellschaft verstanden werden. Das Versäumnis, diesen Anspruch und andere

Freiheiten zu sichern, ist eine der Hauptursachen für Zwang und Einweisung.

33. Das Komitee der UN-BRK betont vollen Respekt für die Rechtsfähigkeit, das

absolute Verbot unfreiwilliger Einweisung aufgrund von Beeinträchtigung sowie die

Abschaffung von Zwangsbehandlung (vgl. A/HRC/34/32, Abs. 22-33).

24

Das bezieht sich

22

WHO, Mental Health Action Plan 2013-2020 (2013), S. 7.

23

Vgl. auch Committee on the Rights of Persons with Disabilities, general comment No. 1 (2014) on

equal recognition before the law, Abs. 13.

24

Vgl. auch Convention on the Rights of Persons with Disabilities, arts. 12 and14, Committee on the

12

einzig auf die Unangemessenheit verfahrensrechtlicher Schutzmaßnahmen und erfordert

geschärfte Aufmerksamkeit für Alternativen, die nicht auf Zwang basieren, und Inklusion,

um die Rechte von Menschen mit Behinderungen zu sichern. Innerhalb dieses sich

entwickelnden Rechtsrahmens haben nicht alle Menschenrechtsmechanismen dem vom

Komitee formulierten absoluten Verbot unfreiwilliger Einweisung und Behandlung

zugestimmt. Dazu gehören der Unterausschuss gegen Folter und andere grausame und

unmenschliche oder erniedrigende Behandlung oder Strafe (vgl. CAT/OP/27/2), der UN-

Ausschuss gegen Folter (Committee Against Torture, CAT)

25

und der UN-

Menschenrechtsausschuss

26

. Dennoch ist ihre Auslegung von Ausnahmen, die die

Anwendung von Zwang erlauben, enger geworden. Dies ist ein Zeichen dafür, dass die

Debatten zu dieser Thematik weitergeführt werden. Vor allem mit den „United Nations

Basic Principles and Guidelines on Remedies and Procedures on the Right of Anyone

Deprived of Their Liberty to Bring Proceedings Before a Court“ hat die Arbeitsgruppe für

willkürliche Verhaftung die Bestimmungen der UN-BRK im Hinblick auf die

Sicherheitsmaßnahmen bezüglich des Verbots willkürlicher Einweisungen unterstützt (vgl.

A/HRC/30/37, Abs. 103-107).

34. Vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Interpretationen durch internationale

Menschenrechtsmechanismen befindet man sich derzeit in einer Sackgasse bei den

Verpflichtungen, die sich aus den Anwendungen nicht-einvernehmlicher Behandlungen

angesichts der Regelungen der UN-BRK ergeben. Der Sonderberichterstatter hat diese

Entwicklungen verfolgt und hofft, dass ein Konsens gefunden werden kann, damit die

Veränderung zu Gunsten der Stärkung psychosozialer Richtlinien und Angebote ohne

Verzögerung beginnen kann. Er möchte aktiv an diesem Prozess teilnehmen und

möglicherweise erneut über den erreichten Fortschritt berichten.

V. Recht auf einen psychosozialen Rechtsrahmen

A. Verpflichtungen

35. Der internationale Pakt für wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte bietet einen

gesetzlich bindenden Rahmen für das Recht auf den bestmöglichen Standard psychischer

Gesundheit. Dieser wird von etablierten gesetzlichen Standards ergänzt, unter anderem

von der UN-BRK, der UN-Konvention zur Beseitigung jeder Form von Diskriminierung der

Frau und der UN-Kinderrechtskonvention. Staaten sind gesetzlich dazu verpflichtet, das

Recht auf psychische Gesundheit zu respektieren, zu schützen und durch nationale

Gesetze, Regulierungen, Richtlinien, Haushaltsmaßnahmen, Programme und andere

Initiativen zu verwirklichen.

36. Das Recht auf psychische Gesundheit umfasst unmittelbare Pflichten und die

Anforderung, weitere Verpflichtungen bewusst, konkret und zielorientiert zu

verwirklichen.

27

Staaten müssen angemessene Indikatoren und Maßstäbe zur

Überprüfung des Fortschritts nutzen, auch hinsichtlich der Verringerung und Abschaffung

medizinischer Zwangsmaßnahmen. Zu diesen Indikatoren sollten unter anderem

Geschlecht, Alter, Hautfarbe und Ethnizität, Behinderung und sozioökonomischer Status

zählen. Staaten müssen das Maximum an verfügbaren Ressourcen für psychische

Gesundheit einsetzen. Dennoch liegen die weltweiten Ausgaben für psychische

Rights of Persons with Disabilities, general comment No. 1 and guidelines on article 14 of the

Convention.

25

Vgl. CAT/C/FIN/CO/7, Abs. 22-23; CAT/C/FRA/CO/7, Abs. 29-30; CAT/C/AZE/CO/4, Abs. 26- 27;

CAT/C/DNK/CO/6-7, Abs. 40-41.

26

Vgl. general comment No. 35 (2014) on liberty and security of person.

27

Vgl. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights, art. 2 (1).

13

Gesundheit um zehn Prozent unter jenen für physische Gesundheit.

37. Einige Verpflichtungen unterliegen nicht dem Gebot der schrittweisen Verwirklichung

und sind umgehend in Kraft zu setzen. Dazu zählen gewisse Freiheiten und

Kernverpflichtungen. Zu den Kernverpflichtungen gehören die Ausweitung nationaler

öffentlicher Gesundheitsstrategien und der nicht-diskriminierende Zugang zu

Versorgungsangeboten.

28

In Bezug auf das Recht auf psychische Gesundheit bedeutet

dies, dass eine nationale Gesundheitsstrategie zu entwickeln ist, die

Zwangsbehandlungen aufhebt und einen gleichberechtigten Zugang zu rechtebasierten

und in ausreichendem Maße vorhandenen psychosozialen Versorgungsangeboten

ermöglicht.

B. Internationale Kooperation

38. Internationale Abkommen erkennen die Notwendigkeit internationaler Kooperation

zur Verwirklichung des Rechtes auf Gesundheit an. Diese Aufgabe wird von der in

Entwicklungsziel 17 formulierten Verpflichtung zur globalen Zusammenarbeit für

nachhaltige Entwicklung gestärkt. Einkommensstärkere Staaten sind in einem

besonderen Maße verpflichtet, Unterstützung für das Recht auf Gesundheit inklusive

psychischer Gesundheit in ärmeren Ländern zu leisten. Es besteht eine unmittelbare

Verpflichtung, Abstand von einer Entwicklungszusammenarbeit zu nehmen, die

diskriminierende psychosoziale Gesundheitssysteme unterstützt, in denen Gewalt, Folter,

Diskriminierung und andere Menschenrechtsverletzungen auftreten. Rechtebasierte

Entwicklungszusammenarbeit sollte eine ausgewogene Gesundheitsförderung und

psychosoziale Maßnahmen und andere Behandlungsalternativen unterstützen, um

Individuen in der Gesellschaft effektiv vor diskriminierender, willkürlicher, exzessiver,

unangemessener und/oder ineffektiver klinischer Versorgung zu schützen.

39. Angesichts dieser Pflicht ist es besorgniserregend, dass psychische Gesundheit

weiterhin in der Entwicklungszusammenarbeit und anderen internationalen Richtlinien zur

Finanzierung psychischer Gesundheit vernachlässigt wird. Zwischen 2007 und 2013 floss

nur ein Prozent der internationalen Gesundheitsfördermittel in den Bereich psychischer

Gesundheit.

29

In Zeiten humanitärer Krisen muss in Phasen von Entlastung und Erholung

internationale, psychosoziale Unterstützung geleistet werden, um angesichts enormer Not

und enormem Elend Resilienz zu stärken. Wo Zusammenarbeit möglich war, hat sie

bevorzugt die Verbesserung existierender psychiatrischer Krankenhäuser und

Langzeitpflegeeinrichtungen unterstützt, die nicht mit den Menschenrechten vereinbar

sind.

30

40. Internationale Hilfe und Zusammenarbeit umfasst auch technische Unterstützung für

rechtebasierte psychosoziale Richtlinien und Praktiken. Die WHO-Initiative QualityRights

ist ein lobenswertes Beispiel für solch eine technische Unterstützung. Der

Sonderberichterstatter begrüßt auch die jüngsten Bemühungen der Weltbank und der

WHO, psychische Gesundheit ins Zentrum der globalen Entwicklungsagenda zu rücken.

Dennoch weist er darauf hin, dass solche globalen Initiativen das gesamte Spektrum der

Menschenrechte umfassen müssen. Insbesondere sollten multilaterale Organisationen die

Verwirklichung des Rechts auf Gesundheit mit Priorität für die am meisten

schutzbedürftigen Menschen voranbringen. Dazu zählen etwa Menschen mit

Behinderungen. Eine globale Agenda, die sich auf Angst und Depression (häufige

psychische Erkrankungen) fokussiert, spiegelt möglicherweise das Scheitern bei der

28

Vgl. Committee on Economic, Social and Cultural Rights, general comment No. 14 (2000) on the

right to the highest attainable standard of health, Abs. 43-45.

29

Seth Mnookin, “Out of the shadows: making mental health a global development priority”, World

Bank Group and WHO (2016), S. 13.

30

Committee on Economic, Social and Cultural Rights, general comment No. 5, Abs. 15.

14

Inklusion von Menschen wider, die veränderte, rechtbasierte psychosoziale

Versorgungsleistungen am nötigsten haben. Solche selektiven Strategien können

Praktiken stärken, die auf der Medikalisierung menschlicher Reaktionen basieren und

strukturelle Probleme wie Armut, Ungleichheit, Geschlechterrollen und Gewalt

unzureichend berücksichtigen.

41. Staaten sind dazu verpflichtet, Menschen vor Schäden durch Dritte, einschließlich

des privaten Sektors, zu schützen. Sie sollten darauf hinwirken, dass private Akteure die

Verwirklichung des Rechts auf psychische Gesundheit unterstützen und ihre

diesbezügliche Rolle und ihre Pflichten verstehen.

C. Teilhabe

42. Die effektive Verwirklichung des Rechts auf Gesundheit erfordert die Teilhabe

insbesondere der ärmsten und am meisten schutzbedürftigen Menschen an

Entscheidungsprozessen auf rechtlicher, politischer, gesellschaftlicher und

gesundheitlicher Ebene. Um auf Bevölkerungsebene die Teilhabe aller an

Entscheidungen über die eigene Gesundheit und das eigene Wohlergehen zu stärken, ist

es erforderlich, dass Interessengruppen in verschiedenen Bereichen und auf inklusive

Weise eingebunden werden, etwa (ehemalige) Nutzer*innen psychosozialer

Versorgungsangebote, politische Entscheidungsträger*innen, Anbieter*innen, im

Gesundheitswesen Beschäftigte, Sozialarbeiter*innen, Anwält*innen, die Polizei,

Pflegekräfte, Angehörige und andere gesellschaftliche Gruppen.

43. Gesundheitsprogramme müssen die Menschen und ihre Rechtspositionen dazu

befähigen, ihre Autonomie auszuüben und sinnvoll und aktiv in allen sie betreffenden

Fragen mitzuwirken, damit sie eigene Entscheidungen treffen können, die ihre Gesundheit

einschließlich ihrer sexuellen und reproduktiven Gesundheit sowie ihre Behandlung

betreffen. Wo nötig müssen sie dabei angemessene Unterstützung erhalten.

44. Teilhabe an psychosozialer Versorgung ist ein relativ neues Phänomen und wird

erschwert durch tief verankerte Machtungleichheiten innerhalb der psychosozialen

Gesundheitssysteme.

31

Es ist wichtig, Empowerment von Individuen zu ermöglichen. Dies

gilt vor allem für Personen mit besonderen psychosozialen Bedürfnissen. Wege des

Empowerment sind u. a. das Fördern von Selbsthilfegruppen, Peer-

Unterstützungsnetzwerken, des Trialogs und weiterer nutzer*innengeleiteter Initiativen,

aber auch neuer Arbeitsmethoden wie der Ko-Produktion, die repräsentative und sinnvolle

Teilhabe an der Entwicklung der Gesundheitsversorgung und der Vorsorge sicherstellt. In

dieser Hinsicht ist es wichtig, Beteiligungsmöglichkeiten für die Zivilgesellschaft und die

Aktivitäten von Nichtregierungsorganisationen zu schaffen, um das Vertrauen zwischen

Leistungserbringer*innen und Rechteinhaber*innen wiederherzustellen.

D. Nicht-Diskriminierung

45. Das internationale Menschenrecht garantiert den diskriminierungsfreien Zugang und

die Nutzung von psychosozialen Versorgungsangeboten.

32

Ebenso umfasst dieses Recht

ein Diskriminierungsverbot bei der Gestaltung und Auslegung grundlegender

Gesundheitsbestimmungen. Das Recht auf psychische Gesundheit ist abhängig von

Gleichberechtigung und Nicht-Diskriminierung in der Ausübung aller anderen

Menschenrechte, die ihrerseits als grundlegende Voraussetzungen betrachtet werden

31

Vgl. Judi Chamberlin, “User/consumer involvement in mental health service delivery”, Epidemiology

and Psychiatric Sciences, Vol. 14, Nr. 1 (März 2005).

32

Vgl. Committee on Economic, Social and Cultural Rights, general comment No. 14, para. 18;

A/61/338, para. 18 and Convention on the Rights of Persons with Disabilities, arts. 25 and 26.

15

können.

33

46. Vielfältige und bereichsübergreifende Formen von Diskriminierung erschweren

weiterhin die Möglichkeiten und Chancen von Individuen auf das Recht psychischer

Gesundheit. Das betrifft Frauen sowie Menschen ethnischer und anderer Minderheiten mit

Behinderungen. Diskriminierung und Ungleichheit sind Ursache und Auswirkung von

schlechter psychischer Gesundheit. Dies geht einher mit langfristigen Folgen für

Morbidität, Sterblichkeit und soziales Wohlergehen.

34

Diskriminierung, negative

Stereotypisierung (inklusive Gender) und Stigmatisierung in der Gesellschaft, in der

Familie, Schule und am Arbeitsplatz behindern gesunde Beziehungen, soziale Bindungen

sowie unterstützende und inklusive Umgebungen. Diese sind notwendig für die

psychische Gesundheit und das Wohlergehen aller. Ebenso beeinflussen diskriminierende

Einstellungen Richtlinien, Gesetze und Praktiken und errichten Barrieren für solche

Personen, die emotionale und soziale Unterstützung und/oder Behandlung benötigen. In

der Folge wird schutzbedürftigen Individuen oder Gruppen, die entweder gesetzlich oder

in der Praxis benachteiligt werden, das Recht auf psychische Gesundheit verwehrt.

47. Diskriminierung beeinflusst nach wie vor – de jure und de facto – psychosoziale

Versorgungsangebote und versagt Nutzer*innen eine Reihe von Rechten, u. a. das Recht

auf Verweigerung von Behandlung, auf Rechts– und Geschäftsfähigkeit und Privatsphäre

sowie auf andere Bürgerrechte. Die Rolle der Psychiatrie und anderer psychosozialer

Professionen ist dabei besonders wichtig. Es gilt, Maßnahmen zu ergreifen, mit denen die

professionelle Praxis bestehende Stigmata und Diskriminierungen abbauen und eine

diskriminierungsfreie Haltung wahren kann.

48. Es ist wichtig zu erkennen, welch komplexe Rolle die Diagnose einer psychischen

Erkrankung im Leben der Betroffenen spielt. Viele Menschen empfinden diagnostische

Kategorien als hilfreich, um Zugang zu Versorgungsangeboten zu erhalten und ihre

psychische Gesundheit besser zu verstehen. Andere empfinden sie als nicht hilfreich und

stigmatisierend. Psychiatrische Diagnosen sind in der Vergangenheit dazu missbraucht

worden, Identitäten und andere Unterschiede zu pathologisieren, unter anderem mit der

Tendenz, menschliches Leid zu medikalisieren. Die Pathologisierung lesbischer, schwuler,

bisexueller, trans- und intersexueller Personen reduziert ihre Identitäten auf Krankheiten,

was zu Stigma und Diskriminierung führt.

49. Das Problem liegt nicht darin, Menschen zu diagnostizieren. Es liegt in den

diskriminierenden Praktiken, die die diagnostizierte Person betreffen, die möglicherweise

mehr Schaden anrichten als die Diagnose selbst. Menschen leiden häufig mehr unter

diskriminierendem und unangemessenem Verhalten in der Versorgung als unter den

natürlichen Auswirkungen psychischer Erkrankungen.

50. Diversität muss in einem umfassenden Sinne verstanden werden, in dem sie die

Vielfalt anerkennt – die Vielfalt menschlicher Erfahrung und die Vielfalt, wie Menschen

Lebenserfahrungen verarbeiten. Das Anerkennen dieser Diversität ist eine

Grundvoraussetzung für das Ende von Diskriminierung. Organisationen betroffener

Personen und Selbsthilfegruppen, welche als „ungewöhnlich“ geltenden menschlichen

Erfahrungen einen Raum bieten, tragen zu einer toleranteren, friedlicheren und

gerechteren Gesellschaft bei.

33

Vgl. Committee on Economic, Social and Cultural Rights, general comment No. 20 (2009) on non-

discrimination in economic, social and cultural rights.

34

Vgl. Kate Pickett and Richard Wilkinson, The Spirit Level: Why More Equal Societies Almost Always

Do Better, (London, Penguin Books, 2010).

16

E. Rechenschaftspflicht

51. Die Rechenschaftspflicht bei der Ausübung des Rechts auf psychische Gesundheit

hängt von drei Elementen ab: (a) Beobachtung und Kontrollen; (b) unabhängige und

nicht-unabhängige Bewertung, z. B. durch gerichtliche, amtliche, politische und

behördliche Institutionen, wie auch von Mechanismen sozialer Rechenschaftspflicht; und

(c) Rechtsmittel und Rechtshilfe. Die Rechenschaftspflicht bietet Rechteinhabern die

Möglichkeit, nachzuvollziehen und zu verstehen, wie Verantwortliche ihre Pflichten

wahrnehmen und wie sie bei Rechtsverletzungen Ansprüche erheben können. Außerdem

gibt es den Verantwortlichen die Möglichkeit, ihr Handeln zu erklären und ggf. zu

korrigieren.

52. Die Einführung der UN-BRK auf internationaler Ebene und auf nationaler Ebene der

Unterzeichnerstaaten, die auch über den Inklusionsprozess Bericht erstatten, bietet eine

wichtige neue Möglichkeit zur Rechenschaftspflicht beim Recht auf psychische

Gesundheit von Menschen mit psychosozialen, kognitiven und intellektuellen

Behinderungen. Auf der anderen Seite sind Strukturen und Maßnahmen zur

Wahrnehmung der Verantwortlichkeit auf nationaler Ebene oft nicht zweckmäßig.

Besonders besorgniserregend ist die wachsende Verbreitung spezieller Gerichte, welche

Zwang legitimieren und Menschen innerhalb des psychosozialen Gesundheitssystems an

der Wahrnehmung ihrer Rechte hindern, anstatt Strukturen und Maßnahmen der

Verantwortlichkeit zu bieten. Trotz beachtlicher Anstrengungen von diversen nationalen

Präventionsmechanismen sind Menschenrechtsverletzungen in der psychosozialen

Gesundheitsversorgung weit verbreitet und geschehen straffrei.

35

Individuen haben oft

begrenzten Zugang zu rechtssichernden Institutionen bzw. unabhängigen Mechanismen

für ihre Rechtsvertretung. Das liegt daran, dass sie als nicht rechtsfähig angesehen

werden und ihr Wissen um die eigenen Rechte begrenzt ist, weil sie keinen Zugang zu

Rechtshilfe haben oder weil einfach keine Übersicht über Beschwerdemöglichkeiten

besteht.

53. Die UN-BRK legt fest, dass alle psychosozialen Versorgungsangebote für Menschen

mit Behinderungen wirksam von unabhängigen Behörden überwacht werden (Artikel

16.3). Menschenrechte müssen die Basis für die Gestaltung von Überwachungs- und

Bewertungsmaßnahmen im Bereich psychischer Gesundheit sein. Der

Sonderberichterstatter ermutigt nationale Menschenrechtsinstitutionen dazu, die

Umsetzung des Rechts auf psychische Gesundheit und dessen Kontroll- und

Förderungsmaßnahmen aufmerksam zu beobachten. Psychiatrieerfahrene Menschen,

deren Angehörige und Vertreter*innen der Zivilgesellschaft sollten an der Entwicklung und

Implementierung von Kontroll- und Dokumentationssystemen beteiligt werden.

F. Von psychosozialen Angeboten zu weiterer Betreuung und Unterstützung

54. Das Recht auf psychische Gesundheit erfordert betreuende und unterstützende

Möglichkeiten, Mittel und Angebote, die verfügbar, zugänglich, angemessen und von guter

Qualität sind. Rechtebasierte Versorgung und Unterstützung für psychische Gesundheit

sind wesentliche Bestandteile der allgemeinen Gesundheitsversorgung.

Verfügbarkeit

55. Adäquate psychosoziale Versorgungsangebote müssen verfügbar gemacht werden.

In vielen Ländern basiert die begrenzte verfügbare mentale Gesundheits- und soziale

Versorgung auf einem engen biomedizinischen Modell und entsprechender

35

Vgl. Association for the Prevention of Torture, “Monitoring psychiatric institutions” Jean-Jacques

Gautier NPM symposium outcome report (2016), abrufbar unter www.apt.ch/content/files_res/report–

jjg-symposium-2016-en.pdf.

17

Institutionalisierung. Die Ausweitung der Versorgung darf nicht die Ausweitung

unangemessener Versorgung mit sich bringen. Damit Versorgung und das Recht auf

Gesundheit vereinbar sind, muss es ein umfassendes Paket integrierter und koordinierter

Angebote für die Förderung, Prävention, Behandlung, Rehabilitation, Versorgung und

Genesung geben. Anstatt die stetige Ausweitung anzustreben, sollten Maßnahmen für die

psychische Gesundheit alle Lebensbereiche erreichen. Psychosoziale

Versorgungsangebote sollten in die medizinische Grund- und Allgemeinversorgung

integriert sein sowie die Früherkennung und Maßnahmen fördern. Die Angebote sollten so

gestaltet sein, dass unterschiedliche gesellschaftliche Gruppierungen unterstützt

werden.

36

Evidenzbasierte psychosoziale Maßnahmen und ausgebildete

Gemeindegesundheitsmitarbeiter*innen, die diese Angebote zur Verfügung stellen,

müssen gestärkt werden.

37

Die Angebote müssen die Rechte von Menschen mit

intellektuellen, kognitiven und psychosozialen Behinderungen und Autismus auf ein

unabhängiges und gesellschaftlich integriertes Leben unterstützen, statt sie in

unzureichenden Betreuungseinrichtungen zu isolieren.

56. In vielen Ländern herrscht Personalmangel im Sektor der psychosozialen

Gesundheit. Diese Länder müssen Anstrengungen unternehmen, um für qualifizierte

Arbeitskräfte zu sorgen. Hierzu zählen das Gesundheitspersonal,

Allgemeinmediziner*innen, Gemeindegesundheitshelfer*innen, aber auch Angehörige

anderer Berufszweige wie Lehrer*innen, Sozialarbeiter*innen und andere

Mitarbeiter*innen im Sozialwesen, die über ausreichende Qualifikation verfügen (inklusive

der Menschenrechtserziehung).

Zugänglichkeit

57. Psychosoziale Versorgungsangebote müssen geographisch und finanziell auf Basis

von Nicht-Diskriminierung zugänglich sein. In vielen Ländern mit mittleren und geringen

Einkommen sind sie vor allem in größeren Städten vorhanden und somit für einen

Großteil der (Land-)Bevölkerung unzugänglich. Das Problem ist akut in jenen Ländern, in

denen in unangemessener Weise eine Trennung zwischen Wohngegenden und

stationären psychiatrischen Einrichtungen (Gemeindeferne) besteht, wie z. B. in Mittel-

und Osteuropa, und in denen die Entwicklung rechtebasierter Versorgungsmodelle in der

Gesellschaft misslingt.

38

Die Integration psychosozialer Gesundheitsversorgung in

Allgemeinkrankenhäuser, Erst- und Sozialversorgung sowie die rechtskonforme Nutzung

mobiler Technologien kann den Zugang zu Gesundheitsleistungen erleichtern und die

Teilhabe am gesellschaftlichen Leben erhöhen. Korrekte Informationen zu psychischer

Gesundheit müssen der Öffentlichkeit zugänglich gemacht werden, und evidenzbasierte

Informationen über Behandlungen und ihre Nebenwirkungen müssen ebenfalls verfügbar

sein. Dies erfordert eine regelmäßige, vollständige und rechtzeitige Veröffentlichung aller

pharmakologischen Informationen aus klinischen Studien. Ein kontextuelles Verständnis

der Erfahrung von Leid und Not ist wesentlich, um Zugang zu Systemen von psychischer

Gesundheit und Unterstützung zu sichern.

Angemessenheit

58. Psychosoziale Versorgungsangebote müssen die medizinische Ethik und die

Menschenrechte respektieren. Es gilt, eine Kultur zu entwickeln, die für Fragen und

Belange von Gender und Alter sensibilisiert und so konzipiert ist, dass Vertraulichkeit

36

Vgl. Convention on the Rights of Persons with Disabilities, arts. 25-26, and J. Jaime Miranda and

others, “Transitioning mental health into primary care”, The Lancet Psychiatry, Vol. 4, Nr. 2 (Februar

2017).

37

WHO, Mental Health Action Plan 2013-2020, S. 9.

38

Vgl. Natalie Drew et al., “Human rights violations of people with mental and psychosocial disabilities:

an unresolved global crisis”, The Lancet, Vol. 378, Nr. 9803 (November 2011).

18

gewahrt bleibt und Individuen dazu befähigt werden, selbst über ihre Gesundheit und ihr

Wohlergehen zu bestimmen.

39

Sie müssen die Prinzipien medizinischer Ethik und

Menschenrechte (inklusive „Primum non nocere“, „erstens nicht schaden“) respektieren,

ebenso Entscheidungsfreiheit, Selbstbestimmung, Autonomie, den eigenen Willen, eigene

Vorlieben und Würde.

40

Blindes Vertrauen in pharmakologische Maßnahmen,

Zwangsmaßnahmen und stationäre Behandlung sind unvereinbar mit dem Prinzip der

Schadensvermeidung sowie den Menschenrechten. In der Psychiatrie Tätige sollten

regelmäßig die Möglichkeit haben, sich zum Thema Menschenrechte fortzubilden.

Versorgungsangebote müssen kulturell sensibel und zumutbar sein für Menschen mit

intellektuellen, kognitiven oder psychosozialen Behinderungen und Autismus sowie für

Jugendliche, Frauen, ältere Menschen, Minderheiten, Geflüchtete und Migrant*innen

sowie lesbische, schwule, bisexuelle, trans- und intersexuellen Personen. Viele Menschen

innerhalb dieser Bevölkerungsgruppen werden unnötigerweise medikalisiert und leiden

unter der Anwendung von Zwangsmaßnahmen, basierend auf unzutreffenden und

schädlichen Gender-Stereotypen.

59. Besondere Beachtung sollte Frauen geschenkt werden. Sie leiden überproportional

häufig unter einer psychosozialen Praxis, die auf paternalistischen und patriarchalen

Traditionen, unzutreffenden und schädlichen Gender-Stereotypen, der Medikalisierung

weiblicher Gefühle und weiblichen Verhaltens sowie auf Zwang basieren. Frauen, die in

ihren Familien, in Gemeinden und Gesellschaften unter Gewalt und Benachteiligungen

erleiden und psychische Erkrankungen haben, begegnen in der psychosozialen

Umgebung oft Gewalt, Zwang, Erniedrigung und Respektlosigkeit. Es ist nicht

hinnehmbar, dass Frauen, die innerhalb ihrer Familie und in anderen Bereichen unter

Gewalt gelitten haben, in Versorgungseinrichtungen, die ihre psychische Gesundheit

fördern sollten, erneut unter Gewalt leiden. In diesem Fall ist es wichtig zu betonen, dass

Verletzungen der Rechte von Frauen in Fragen der sexuellen und reproduktiven

Gesundheit unmittelbare negative Folgen für ihre psychische Gesundheit haben.

Qualität

60. Psychosoziale Versorgungsangebote müssen von guter Qualität sein. Dies erfordert

die Anwendung evidenzbasierter Praktiken, um Prävention, Förderung, Behandlung und

Genesung zu unterstützen.

41

Die effektive Zusammenarbeit verschiedener

Leistungsträger und Menschen, die diese Angebote nutzen, sowie deren Angehörigen und

weiteren Unterstützer*innen trägt ebenfalls zur Qualitätssteigerung der Versorgung bei.

Der Missbrauch biomedizinischer Maßnahmen, u. a. die unangemessene oder

übermäßige Verschreibung von Psychopharmaka und Zwangseinweisungen,

beeinträchtigt das Recht auf eine qualitativ hochwertige Versorgung. Die Verbesserung

von gemeinschaftsbasierten psychosozialen Versorgungsangeboten zu priorisieren und

soziale Ressourcen so zu mobilisieren, dass jede*r im Laufe des Lebens davon profitieren

kann, führt zu mehr Qualität in der medizinischen Versorgung.

61. Das Element Qualität führt zwangsläufig dazu, dass Nutzer*innen nicht mehr nur als

Versorgungsempfänger*innen, sondern als Bürger*innen mit vollen Rechten

wahrgenommen werden. Um diskriminierende Praktiken zu unterbinden, sollten Staaten

ihr Angebot psychosozialer Versorgung und Unterstützung überdenken (vgl.

A/HRC/34/58).

62. Vor allem Kinder und Erwachsene mit intellektuellen Behinderungen und Autismus

leiden häufig unter Institutionalisierung und exzessiven medikamentösen Maßnahmen.

Kinder mit Autismus aufgrund ihrer Beeinträchtigung einzuweisen und mit Medikamenten

39

Vgl. Committee on Economic, Social and Cultural Rights, general comment No. 14, Abs. 12 (c).

40

Vgl. Convention on the Rights of Persons with Disabilities, Präambel und Art. 12, 15 und 19.

41

WHO Mental Health Action Plan 2013-2020, S. 9.

19

zu therapieren, ist untragbar. Autismus stellt eine besondere Herausforderung für

moderne Versorgungs- und Hilfesysteme dar, weil medikamentöse Maßnahmen mit dem

Ziel zu „heilen“ sich oft als schädlich erwiesen haben und zu weiteren gesundheitlichen

Beeinträchtigungen von Kindern und Erwachsenen mit dieser Erkrankung führten. Wer

diese Menschen unterstützt, sollte nicht nur ihr Recht auf Gesundheit in den Blick

nehmen, sondern auch ihre Rechte auf Bildung, Arbeit und ein gleichberechtigtes Leben

in der Gesellschaft.

G. Informierte Einwilligung und Zwang

63. Die Informierte Einwilligung ist ein Kernelement des Rechts auf Gesundheit und

sowohl Freiheit als auch integrale Schutzmaßnahme, um dieses wahrzunehmen (vgl.

A/64/272). Das Recht, in Behandlungen und Klinikaufenthalte einwilligen zu können, geht

einher mit dem Recht, sie ablehnen zu dürfen (vgl. E/CN.4/2006/120,

Abs. 82). Die Verbreitung paternalistischer Gesetzgebungen zur psychischen Gesundheit

und das Fehlen von Alternativen haben die Ausübung medizinischer Zwangsmaßnahmen

zur Normalität gemacht.

64. Rechtfertigung für die Anwendung von Zwang sind meist „medizinische

Notwendigkeit“ und „Gefährlichkeit“. Diese subjektiven Prinzipien werden nicht von der

Forschung gestützt und ihre Anwendung ist offen für Interpretation. Dies wirft Fragen der

Willkürlichkeit auf, der immer häufiger mit rechtlich gestützter genauerer Beobachtung

begegnet wird. „Gefährlichkeit“ basiert oftmals auf Vorurteilen statt auf Belegen. Zudem

existieren überzeugende Argumente dafür, dass erzwungene Behandlungen, etwa mit

Psychopharmaka, trotz ihrer häufigen Anwendung nicht wirksam sind. Entscheidungen

zum Anwenden von Zwang dürfen nur von Psychiater*innen getroffen werden, die in

Systemen arbeiten, in denen es an den klinischen Werkzeugen mangelt, nicht auf Zwang

basierende Maßnahmen zu erproben. In vielen Ländern gibt es keine Alternativen.

Zwangsmaßnahmen sind dort das Resultat eines systemischen Versagens, die Rechte

von Individuen zu schützen.

42

65. Zwang in der psychiatrischen Versorgung führt zu Machtungleichheiten in

Betreuungsbeziehungen, verursacht Misstrauen, verschärft Stigma und Diskriminierung

und bringt viele Menschen dazu, sich aus Angst von den allgemeinen psychosozialen

Versorgungsangeboten abzuwenden. In Anbetracht der Tatsache, dass das Recht auf

psychische Gesundheit nun im Sinne der UN-BRK umzusetzen ist, ist sofortiges Handeln

erforderlich, um Zwang drastisch zu reduzieren und eine gewaltfreie psychiatrische

Behandlung und Unterbringung anzustreben. Staaten dürfen rechtlichen Vertreter*innen

nicht erlauben, anstelle behinderter Menschen Entscheidungen zu treffen, die deren

psychische oder physische Integrität betreffen. Stattdessen sollte für die Betroffenen

jederzeit Unterstützung gewährleistet sein, damit diese eigene Entscheidungen treffen

können. Dies betrifft auch Notfall- und Krisensituationen.

43

66. Der Sonderberichterstatter anerkennt die Sorgen unterschiedlicher

Interessenvertreter*innen, vor allem innerhalb der medizinischen Berufsgruppen, die das

absolute Verbot aller Formen nicht-einvernehmlicher Maßnahmen betreffen.

44

Er räumt

ein, dass deren drastische Reduzierung bzw. deren vollständige Beseitigung ein

herausfordernder Prozess ist, der Zeit beanspruchen wird. Jedoch besteht Einigkeit über

42

Vgl. Steve R. Kisely und Leslie A. Campbell, “Compulsory community and involuntary outpatient

treatment for people with severe mental disorders”, Cochrane database system (Dezember 2014);

Hans Joachim Salize und Harald Dressing, “Coercion, involuntary treatment and quality of mental

health care: is there any link?”, Current Opinion in Psychiatry, Vol. 18, Nr. 5 (Oktober 2005).

43

Vgl. Guidelines on article 14 of the Convention, Abs. 22.

44

Vgl. Melvyn C. Freeman et al., “Reversing hard won victories in the name of human rights: a critique

of the general comment on article 12 of the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities”

The Lancet Psychiatry, Vol. 2, Nr. 9 (September 2015).

20

das inakzeptable häufige Auftreten von Menschenrechtsverletzungen im psychosozialen

Bereich und darüber, dass Veränderungen notwendig sind. Statt gesetzliche oder ethische

Argumente heranzuziehen, um den Status quo zu rechtfertigen, müssen abgestimmte

Bemühungen unternommen werden, diesen aufzuheben. Der Verzicht auf

Sofortmaßnahmen, die diesen Wandel herbeiführen, ist nicht mehr akzeptabel und der

Sonderberichterstatter schlägt die folgenden fünf wohlüberlegten, zielorientierten und

konkreten Maßnahmen vor:

(a) Allgemein anwendbare Alternativen zu Zwangsmaßnahmen mit dem Ziel gesetzlicher

Reformen;

(b) Entwicklung einer umfangreichen Palette an nicht auf Zwang basierenden Alternativen

in der Praxis;

(c) Entwicklung eines Plans, medizinische Zwangsmaßnahmen drastisch zu reduzieren,

mit dem Ziel ihrer Eliminierung unter Beteiligung von Interessenvertreter*innen inklusive

Rechteinhaber*innen;

(d) Etablierung eines Austauschs guter Praktiken zwischen und innerhalb von Ländern;

(e) Erhöhung von Forschungsinvestitionen und quantitativer sowie qualitativer

Datensammlungen, um den Fortschritt in Richtung dieser Ziele zu überwachen.

H. Zugrundeliegende und soziale Bestimmungsfaktoren seelischer Gesundheit

67. Das Recht auf Gesundheit ist ein inklusives Recht auf Gesundheitsversorgung und

die zugrundeliegenden und sozialen Bestimmungsfaktoren von Gesundheit. Öffentliche

Gesundheit hat individuelle und kollektive Dimensionen, die essenziell für den Schutz

dieser zugrundeliegenden und sozialen Bestimmungsfaktoren sind.

45

Aufgrund der tiefen

Verbindung zwischen psychischer Gesundheit und des physischen, psychosozialen,

politischen und ökonomischen Umfelds ist das Recht auf diese Bestimmungsfaktoren eine

Grundvoraussetzung für die Sicherheit des Rechts auf psychische Gesundheit. Unter

internationalen Menschenrechtsgesetzen müssen Staaten auf Grundlage einer Reihe

zugrundeliegender Bestimmungsfaktoren agieren. Zu ihnen gehören Gewalt,

unterstützende Familienumfelder und Diskriminierung, um insbesondere das Recht auf

Gesundheit von Kindern und Frauen

46

und Menschen mit Behinderungen

47

zu schützen.

Kurz, um das Recht auf psychische Gesundheit respektieren, beschützen und erfüllen zu

können, sind abgestimmte Maßnahmen notwendig, die bestimmte Grundvoraussetzungen

für psychische Gesundheit sicherstellen.

68. Verschiedene internationale und regionale Entwicklungen haben dazu beigetragen,

Gebote für das Gesundheitswesen und die soziale Gerechtigkeit festzulegen, mit denen

die sozialen Bestimmungsfaktoren für Gesundheit angegangen werden können. Der

Abschlussbericht der Kommission für soziale Determinanten von Gesundheit leistete hier

Pionierarbeit und machte soziale Bestimmungsfaktoren besser sichtbar.

48

Die Medizin,

besonders die Komponente psychische Gesundheit, ist zu einem Großteil eine

Sozialwissenschaft. Dieses Verständnis sollte in der Praxis handlungsleitend sein. Um der

Evidenz der Bestimmungsfaktoren psychischer Gesundheit voll Rechnung zu tragen,

45

Vgl. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights, art. 12 (2), and Committee on

Economic, Social and Cultural Rights, general comment No. 14, Abs. 37.

46

Vgl. Convention on the Rights of the Child, Art. 24, and Convention on the Elimination of All Forms

of Discrimination against Women, Art. 12.

47

Vgl. Convention on the Rights of Persons with Disabilities, Art. 25 (a) und (b).

48

Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social Determ inants of Health

(Genf, WHO, 2008).

21

muss das Recht auf diese Faktoren über Ungerechtigkeiten, Diskriminierung und die

körperliche Komponente hinausgehen und die nachgewiesene Bedeutung gesunder,

psychosozialer Umgebungen widerspiegeln (vgl. A/70/213 Abs. 55 und A/71/304, Abs. 16

und 19)

49

. Dies verlangt auch danach, Richtlinien zu entwickeln, die den gewaltfreien und

respektvollen Umgang in Familien, an Schulen, Arbeitsplätzen, in Gemeinden sowie in

Gesundheits- und sozialen Diensten fördern.

VI. Paradigmenwechsel

A. Das Gebot des Menschenrechts und die Auswirkungen auf Förderung und

Prävention im Bereich seelischer Gesundheit

69. Es wird begrüßt, dass die WHO die Bedeutung rechtebasierter Strategien anerkennt,

die die psychische Gesundheit ganzer Bevölkerungsgruppen fördern und schützen.

50

Individuelle und soziale Faktoren, kulturelle Werte und soziale Alltagserfahrungen in

Familien, an Schulen, am Arbeitsplatz und in Gemeinschaften haben Einfluss auf die

psychische Gesundheit jedes Menschen. Die Tatsache, dass Kinder beträchtliche Zeit in

Schulen und die meisten Erwachsenen am Arbeitsplatz verbringen, bedeutet, dass

rechtebasierte Maßnahmen eine gesunde, sichere und befähigende Umgebung fördern

müssen, die frei von Gewalt, Diskriminierung und anderen Formen von Missbrauch sind.

Gleichzeitig beeinflusst die seelische Gesundheit einer Person das Leben innerhalb

dieser Umgebungen und bestimmt wesentlich die Gesundheit von Gemeinschaften und

Bevölkerungen. Auf die Bevölkerung bezogene Ansätze zur Förderung psychischer

Gesundheit ermöglichen die Veränderung von Gesundheitssystemen über individuelle

Anpassungen hinaus. Der Abbau struktureller Barrieren und Ungleichheiten, also sozialer

Determinanten, die sich negativ auf psychische Gesundheit auswirken können, kann so

ermöglicht werden.

70. Es besteht die beinahe universelle Bereitschaft, für Krankenhäuser, Betten und

Medikation zu bezahlen, anstatt eine Gesellschaft aufzubauen, in der sich jede*r entfalten

kann. Bedauerlicherweise sind Prävention und Förderung vergessene Bestandteile von

Maßnahmen für die psychische Gesundheit. Die schädliche Annahme, guter Wille und

Opferbereitschaft allein würden ausreichen, damit Bevölkerungen seelische Gesundheit

erreichen, hat diese Passivität bisher entschuldigt.

71. Die Verpflichtung, soziale Bestimmungsfaktoren zur Förderung psychischer

Gesundheit zu sichern, erfordert bereichsübergreifende Maßnahmen, um ein dauerhaftes

Engagement aller relevanten Ministerien zu gewährleisten. Strategien zur

Suizidprävention etwa konzentrieren sich gewöhnlich auf Hochrisikogruppen und

behandeln klinische Depression als biomedizinisches Phänomen. Vielversprechender

wären demgegenüber bereichsübergreifende Programme, die soziale und umfeldbedingte

Bestimmungsfaktoren von Suizid anhand populationsbasierter Ansätze behandeln.

Mobbing in der Schule ist ein weiteres Phänomen, das als globale und nationale Priorität

im Gesundheitswesen betrachtet werden muss. Länder sollten zuerst und vor allem bei

der emotionalen und psychosozialen Umgebung ansetzen, also bei Beziehungen statt bei

Individuen.

72. Eine Umgebung, die Menschenrechte respektiert, schützt und verwirklicht und frei ist

von allen Gewaltformen, inklusive geschlechtsspezifischer Gewalt, ist wesentlich für eine

effektive Gesundheitsförderung. Öffentliche Gesundheit und psychosoziale Maßnahmen

49

Vgl. auch WHO, “Investing in mental health: evidence for action” (2013) and “Risks to mental health:

an overview of vulnerabilities and risk factors”, discussion paper (2012).

50

Vgl. WHO Mental Health Action Plan 2013-2020.

22

sind essenzielle Komponenten eines rechtebasierten, psychosozialen

Gesundheitssystems, kein Luxus. Relevante Maßnahmen müssen Individuen zu einer

größeren Selbstbestimmung über ihre Gesundheit befähigen und diese verbessern.

Elend in Kindheit und Jugend

73. Studien haben die schädlichen Auswirkungen von Elend und Trauma in der Kindheit

auf die psychische Gesundheit und soziale Entwicklung gezeigt.

51

Ungesunder Stress,

gewalttätige Familienmitglieder oder andere nahestehende Personen, Heimunterbringung

von kleinen Kindern, Mobbing, sexueller, physischer und emotionaler Kindesmissbrauch

und der Verlust der Eltern beeinflussen negativ die Entwicklung des Gehirns sowie die

Fähigkeit, gesunde Beziehungen zu führen. All dies beeinträchtigt die Fähigkeit von

Kindern, ihr Recht auf Gesundheit auszuleben, bis ins Erwachsenenalter (vgl.

A/HRC/32/32, Abs. 67- 73, und A/70/213, Abs. 67).

74. Der Sonderberichterstatter hebt hervor, welch gravierende Auswirkungen eine

Heimunterbringung auf kleine Kinder hat, vor allem auf ihre psychische Gesundheit und

ihre ganzheitliche Entwicklung.

52

Versorgungsangebote für Kinder im Bereich psychischer

Gesundheit werden unzureichend finanziert, und es fehlen Qualitätsstandards für die

Versorgung und das Personal. Dies erzeugt eine Umgebung, in der Missbrauch von

Kindern mit Behinderungen oder Schwierigkeiten in der emotionalen und sozialen

Entwicklung häufig sind, allen voran bei Kindern in Heimunterbringung. Es gibt in der

ganzen Welt viele Beispiele innovativer Angebote und Praktiken hinsichtlich psychischer

Gesundheit von Kindern, und es existieren überzeugende Studien bezüglich ihrer

Effektivität bei der Förderung psychischer Gesundheit und der Prävention von

Verschlechterungen psychischer Erkrankungen.

53

Allerdings dienen diese guten Praktiken

oft nur als Pilotprojekte. Dies ist der Tatsache geschuldet, dass der politische Wille fehlt,

sie zu vervielfältigen und in die gängige Praxis der Kinderversorgung zu integrieren.

75. In Anbetracht der Tatsache, dass psychosoziale Versorgungsangebote oft

unterfinanziert sind, führt die daraus resultierende niedrige Qualität zu einer übermäßigen

Medikamentengabe, zu Gewalt und anderen Verletzungen von Kinderrechten. Dies muss

eingestellt oder grundlegend verändert werden. Noch wichtiger ist es, partizipatorische

Programme zu organisieren, um Elend in der Kindheit entgegenzuwirken, Kinder als

Rechteinhaber*innen anzuerkennen, ihre sich entwickelnden Fähigkeiten zu respektieren

und Kinder und Familien zu befähigen, ihre seelische Gesundheit und ihr Wohlergehen zu

verbessern.

B. Behandlung: Von der Isolation in die Gesellschaft

76. Das Recht auf psychische Gesundheit stellt für Staaten einen wirkungsvollen

Wegweiser in Richtung eines Paradigmenwechsels dar, der auf Genesung und

Unterstützung in der Gesellschaft basiert, soziale Inklusion fördert und eine Bandbreite an

rechtebasierten Behandlungsmöglichkeiten sowie psychosozialer Unterstützung bietet,

sowohl auf Ebene der Grundversorgung als auch auf Ebene fachärztlicher Versorgung.

51

Vgl. Department of Economic and Social Affairs, “Mental health matters: social inclusion of youth

with mental health conditions” (2014).

52

Vgl. WHO and the Gulbenkian Global Mental Health Platform, “Promoting rights and community

living for children with psychosocial disabilities” (2015) und United Nations Children’s Fund, “Ending

the placement of children under three in institutions: support nurturing families for all young children”

(2012).

53

Vgl. International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, “Textbook

of child and adolescent mental health” (2015).

23

77. Reduktionistische biomedizinische Behandlungsansätze, die Kontexte und

Beziehungen nicht adäquat einbeziehen, können nicht länger als mit dem Recht auf

Gesundheit vereinbar betrachtet werden. Während die biomedizinische Komponente

weiterhin wichtig bleibt, ist ihre Dominanz inzwischen kontraproduktiv, da sie Bürger*innen

entmündigt und Stigma und Exklusion verstärkt. In vielen Teilen der Welt ist

gemeinschaftsnahe Versorgung nicht verfügbar, nicht zugänglich, nicht akzeptabel

und/oder von unzureichender Qualität (oftmals auf Behandlung mit Psychopharmaka

begrenzt). Die größte Dichte von Psychiatrien und Betten, die nicht zur allgemeinen

Gesundheitsversorgung gehören, besteht in Ländern mit höherem Einkommen. Dies sei

ein warnender Hinweis für Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen, den Weg in

Richtung rechtebasierter psychosozialer Versorgung einzuschlagen.

54

Seelische Gesundheit etablieren und einbinden

78. Das Recht auf Gesundheit macht es erforderlich, dass psychosoziale

Gesundheitsversorgung stärker der Grundversorgung und der Allgemeinmedizin

angenähert wird und seelische und physische Gesundheit auf professioneller, politischer

und allgemeiner Ebene stärker mit körperlicher Gesundheit zu verbinden. Dies führt nicht

nur zur Integration psychosozialer Versorgung in die allgemeine und für jede*n

zugängliche Gesundheitsversorgung. Es gewährleistet auch, dass Personengruppen, die

normalerweise von der allgemeinen Gesundheitsversorgung ausgeschlossen sind – etwa

Menschen mit Behinderungen – gleichberechtigt Versorgung und Unterstützung erhalten.

Inklusion bringt außerdem sozioökonomische Vorteile mit sich.

55

Seelische Gesundheit

betrifft jede*n, und Versorgungsangebote sollten bei Bedarf für alle auf Ebene der

Grundversorgung sowie auf fachärztlicher Ebene verfügbar und zugänglich sein.

Essenzielle psychosoziale Maßnahmen

79. Auch wenn Psychopharmaka hilfreich sein können, reagiert nicht jede*r gut auf sie.

Oftmals sind sie auch nicht notwendig. Wenn wirksame psychosoziale Maßnahmen und

Interventionen im öffentlichen Gesundheitswesen nicht verfügbar sind und deshalb

Psychopharmaka verschrieben werden, die nicht notwendig sind, ist das nicht mit dem

Recht auf Gesundheit vereinbar. In den meisten Fällen leichter und mittelschwerer

Depressionen etwa sollten „Beobachten und Abwarten“ („watchful waiting“), psychosoziale

Unterstützung und Psychotherapie die primären Behandlungsmethoden sein.

80. Obwohl das Recht auf Gesundheit die Pflicht mit sich bringt, psychosoziale

Maßnahmen und Unterstützung zu gewährleisten, werden diese leider als Luxus statt als

essenzielle Behandlungsmethoden betrachtet. Deshalb fehlen dafür nachhaltige

Investitionen, obwohl ihre Wirksamkeit nachgewiesen ist.

56

Solche Maßnahmen sind

wesentlich, beeinflussen sie doch die Gesundheit positiv und schützen Individuen vor

potenziell schädlicher, invasiver Medikalisierung. Dazu können einfache, kostengünstige,

kurzfristige Maßnahmen innerhalb normaler gemeindenaher Versorgungsangebote

gehören. Gesundheits- und Krankenpfleger*innen, Allgemeinmediziner*innen, Hebammen

und Entbindungspfleger, Sozialarbeiter*innen und Gemeindegesundheitspfleger*innen

müssen über psychosoziale Kenntnisse verfügen, um Zugang, Integration und

Nachhaltigkeit zu gewährleisten.

57

Psychosoziale Maßnahmen, nicht Medikamente,

54

Vgl. WHO Mental Health Atlas 2014, Abb. 4.1.1.

55

Vgl. Lena Morgon Banks und Sarah Polack, “The economic costs of exclusion and gains of inclusion

of people with disabilities. Evidence from low and middle income countries”, London School of

Hygiene and Tropical Medicine (2015), part B, sect. 3.

56

Vgl. John Hunsley Katherine Elliott und Zoé Therrien, “The efficacy and effectiveness of

psychological treatments for mood, anxiety and related disorders”, Canadian Psychology, Vol. 55, Nr.

3 (August 2014).

57

Vgl. Clair Le Boutillier et al., “Staff understanding of recovery-orientated mental health practice: a

24

sollten die primären Behandlungsansätze für die meisten Menschen mit psychosozialen

Problemen sein.

Psychische Notlagen und Recovery

81. Der Paradigmenwechsel im Bereich psychischer Gesundheit setzt die Förderung

integrierter und bevölkerungsbasierter Angebote voraus. Dennoch werden psychische

Notlagen weiterhin auftreten und rechtebasierte Behandlungsmaßnahmen erforderlich

sein. Die Eingriffe, mit denen schwerwiegende Fälle behandelt werden, sind vielleicht das,

was der biomedizinischen Tradition am meisten vorzuwerfen ist. Zwang, Medikalisierung

und Exklusion, Überbleibsel traditioneller psychiatrischer Versorgungsbeziehungen,

müssen durch ein modernes Verständnis von Recovery und evidenzbasierte Angebote

ersetzt werden, um die Würde wiederherzustellen und damit Rechteinhaber*innen wieder

zu ihren Familien und in ihre Gemeinschaften zurückkehren können. Menschen können

auch von den schwersten psychischen Erkrankungen genesen und ein erfülltes Leben

führen – und tun dies auch.

58

82. Es gibt keine allgemeine Definition von Recovery. Oft wird sie als persönliche Reise

zur Wiedererlangung eines sinnerfüllten Lebens und zu größerer Resilienz beschrieben.

Der Recovery-Ansatz, wenn er in Übereinstimmung mit den Menschenrechten

angewendet wird, hat dazu beigetragen, Machtungleichheiten aufzubrechen, zum

Empowerment von Individuen beizutragen und sie zu Akteur*innen statt zu passiven

Versorgungsempfänger*innen zu machen. Hier wurden mit evidenz- und recovery-

basierten Unterstützungsangeboten enorme Fortschritte erzielt. Sie machen Menschen

wieder Hoffnung und geben ihnen das Vertrauen in die Versorgung und auch in sich

selbst zurück.

83. Peer-Beratung ist, wenn sie nicht beeinträchtigt wird, ein wesentlicher Bestandteil

recovery-basierter Versorgung.

59

Sie gibt Hoffnung und bestärkt Menschen, voneinander

zu lernen, etwa in Peer-Unterstützungsnetzwerken, Recovery-Colleges, Vereinen und

Peer-geführten Krisenhäusern. Der Offene Dialog ist eine erfolgreiche psychosoziale

Behandlungsmethode und hat in Lappland medikamentöse Notfallbehandlung vollständig

ersetzt.

60

Andere, nicht auf Zwang basierende Modelle sind Einrichtungen für psychische

Krisen („mental health crisis units“), Heime für kurzzeitige Pflege („respite houses“),

Entwicklungsmodelle für soziale Inklusion, persönliche Ombudspersonen, Empowerment-

Psychiatrie und Familienkonferenzen. Die Soteria-Behandlung ist ein bewährtes,

recovery-basiertes Modell, das in vielen Ländern angewendet wird.

61

Die zunehmende

Verfügbarkeit von alternativen Therapieformen und Aus- und Fortbildungsmöglichkeiten

zur Anwendung nicht-konsensueller Maßnahmen sind wesentliche Indikatoren, um

Fortschritte in Richtung der Durchsetzung von Gesundheitsrechten zu bewerten.

systematic review and narrative synthesis”, Implementation Science, Vol. 10 (Juni 2015).

58

Vgl. Richard Warner, “Does the scientific evidence support the recovery model?”, The Psychiatrist,

Vol. 34. Nr. 1 (Januar 2010).

59

Vgl. Sarah Carr, “Social care for marginalised communities: balancing self-organisation, micro-

provision and mainstream support”, University of Birmingham, policy paper Nr. 18 (Februar 2014).

60

Vgl. Jaako Seikkula et al., “Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open–

dialogue approach: treatment principles, follow-up outcomes and two case studies”, Psychotherapy

Research, Vol. 16, Nr. 2 (März 2006).

61

Vgl. Tim Calton et al., “A systematic review of the Soteria paradigm for the treatment of people

diagnosed with schizophrenia”, Schizophrenia Bulletin, Vol. 34, Nr. 1 (Januar 2008).

25

VII. Ergebnisse und Empfehlungen

A. Ergebnisse

84. Seelische Gesundheit wurde häufig vernachlässigt. Wenn finanzielle Mittel

dafür eingesetzt werden, dominieren ineffektive und schädliche Modelle, Haltungen

und Missverhältnisse. Dies führte zur aktuellen Situation mit in grober Weise

unerfülltem Bedarf an rechtebasierter psychosozialer Förderung und Versorgung.

Menschen aller Altersklassen leiden bei Problemen mit der seelischen Gesundheit

zu oft entweder unter fehlenden Versorgungs– und Unterstützungsangeboten oder

unter ineffektiven und schädlichen Angeboten.

85. Dass aktuell Menschenrechtsverletzungen in Systemen psychosozialer

Versorgung nicht in den Blick geraten, ist inakzeptabel. Da seelische Gesundheit

zunehmend politische Priorität erlangt, ist es jetzt wichtig, Fehlentwicklungen zu

analysieren, um Verbesserungen den Weg zu ebnen und zu einem Konsens darüber

zu gelangen, wo investiert werden soll und wo nicht.

86. Eine Bewertung der weltweiten Last durch Hindernisse deutet in alarmierender

Weise darauf hin, dass diese möglicherweise größer ausfällt als die Belastung

durch alle Formen „psychischer Erkrankungen“. Die Krise im Bereich seelischer

Gesundheit sollte nicht als Krise der individuellen Situation gehandhabt werden,

sondern als Krise der sozialen Hindernisse, die individuelle Rechte einschränken.

Die politische Linie für die psychische Gesundheit sollte eher das

„Machtungleichgewicht“ als das „chemische Ungleichgewicht“ zum Ziel haben.

87. Dringend erforderliche neue Ansätze sollten insbesondere solche

innovationspolitischen Maßnahmen priorisieren, die auf der Bevölkerungsebene

ansetzen. Dabei sollten soziale Faktoren kritisch betrachtet werden, und das

vorherrschende medizinische Modell, das versucht, Individuen im Hinblick auf ihre

„Störungen“ zu heilen, sollte fallengelassen werden.

88. Aktuell zeigt sich eine einzigartige Gelegenheit, den Sektor der seelischen

Gesundheit voranzubringen. Die internationale Anerkennung psychischer

Gesundheit als globales Gesundheitsgebot in der Agenda 2030 für nachhaltige

Entwicklung ist ein begrüßenswerter Fortschritt. Das Recht auf die

Rahmenbedingungen für seelische Gesundheit bietet eine Richtschnur, wie

rechtebasierte Richtlinien und Investitionen ausgestaltet sein sollten, um Würde

und Wohlergehen aller Menschen sicherzustellen. Um eine Gleichstellung

körperlicher und seelischer Gesundheit zu erreichen, muss seelische Gesundheit in

die Grundversorgung und die allgemeine medizinische Versorgung integriert

werden, unter Beteiligung aller Interessenvertreter*innen bei der Entwicklung

öffentlicher Richtlinien, die zugrundeliegende Bestimmungsfaktoren betreffen.

Effektive psychosoziale Maßnahmen sollten in den Kommunen verstärkt werden,

und die herrschende Kultur von Zwang, Isolation und übermäßiger Medikation

sollte eingestellt werden.

89. Überall auf der Welt, auch in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen,

existieren bereits vielversprechende Initiativen, die den Status quo in Frage stellen.

Damit diese Praktiken in Gemeinschaften Form annehmen können, ist es ein

wirkungsvolles Mittel, mit Hilfe entschlossener politischer Führung und

Ressourcen den Raum für deren Implementierung zu schaffen, um notwendige

Veränderungen voranzubringen.

90. Durch einen inklusiven und partizipatorischen Prozess und einen offenen

26

Dialog möchte der Sonderberichterstatter Leitlinien zu Menschenrechten und

seelischer Gesundheit entwickeln, die alle Interessenvertreter*innen dabei

unterstützen können, rechtebasierte psychosoziale Richtlinien in ihrem jeweiligen

Arbeitsfeld zu implementieren.

B. Empfehlungen

91. Der Sonderberichterstatter fordert die Verantwortungsträger dazu auf, sich mit

der weltweiten Last durch Hindernisse auseinanderzusetzen und rechtebasierte

Neuerungen auf dem Gebiet seelischer Gesundheit in öffentliche Richtlinien

einzubinden. Dies schließt Staaten ein, die Vorkämpfer internationaler politischer

Bemühungen sind; Führungskräfte des psychiatrischen Berufsstands, die ihre

Ansätze zur notwendigen Veränderung konstruktiv betrachten; Leiter*innen von

psychosozialen Versorgungseinrichtungen, die durch ihr eigenes Beispiel den

Wandel fördern; und kommunale Vertreter*innen, die Neuerungen an der Basis

vorantreiben. Diese Vorkämpfer müssen partnerschaftlich mit Beteiligten

zusammenarbeiten, zu denen auch Personen mit intellektuellen, kognitiven und

psychosozialen Behinderungen und Autismus zählen.

92. Um dem Ungleichgewicht zugunsten biomedizinischer Ansätze in der

psychosozialen Versorgung zu begegnen, empfiehlt der Sonderberichterstatter,

dass:

(a) Staaten Sofortmaßnahmen ergreifen, um inklusive und tatsächlich

partizipatorische Rahmenbedingungen für die Gestaltung und

Entscheidungsfindung der öffentlichen Politik zu schaffen, unter Einbeziehung

von u.a. Psycholog*innen, Sozialarbeiter*innen, Gesundheits– und

Krankenpfleger*innen, Nutzer*innen von Versorgungsangeboten, von der

Zivilgesellschaft sowie von Menschen, die in Armut und in höchst vulnerablen

Situationen leben;

(b) Staaten und andere relevante Interessenvertreter*innen, darunter auch

universitäre Einrichtungen, ihre Prioritäten bei der Erforschung seelischer

Gesundheit neu ausrichten, um unabhängige, qualitativ hochwertige und

partizipatorische sozialwissenschaftliche Forschung und

Forschungsplattformen zu fördern und alternative, nicht auf Zwang basierende

Versorgungsmodelle zu erschließen;

(c) Staaten mit universitären Einrichtungen kooperieren, um den Wissenslücken

im Bereich rechte– und evidenzbasierter seelischer Gesundheit in der

medizinischen Aus– und Fortbildung entgegenzuwirken.

93. Um sicherzustellen, dass soziale und andere zugrundeliegende

Bestimmungsfaktoren für die Förderung allgemeiner seelischer Gesundheit

bedacht werden, schlägt der Sonderberichterstatter vor, dass Staaten

(a) die Förderung und Prävention seelischer Gesundheit in öffentlichen

Richtlinien priorisieren und Investitionen innerhalb der relevanten Ministerien

anpassen;

(b) Sofortmaßnahmen zur Entwicklung öffentlicher Richtlinien ergreifen, die mit

den Zielen für nachhaltige Entwicklung übereinstimmen und seelische

Gesundheit sowie die ganzheitliche Entwicklung in der frühen Kindheit und

Jugend betreffen und Förderung und psychosoziale Maßnahmen priorisieren;

(c) Richtlinien und Gesetze erlassen zur Prävention von Gewalt in allen

27

Umgebungen, in denen Menschen leben, lernen und arbeiten;

(d) Sofortmaßnahmen ergreifen gegen schädliche Gender-Stereotypen und

gegen geschlechtsspezifische Gewalt sowie Zugang zu sexueller und

reproduktiver Gesundheit ermöglichen;

(e) sofortige Schritte zur Abschaffung der körperlichen Züchtigung zu ergreifen

und die Unterbringung in Institutionen von Kindern, auch von solchen mit

Behinderungen, zu vermeiden.

94. Um zu gewährleisten, dass internationale Zusammenarbeit das Recht auf

seelische Gesundheit und die Agenda 2030 gewährleistet, sollten Staaten sowie

multilaterale und internationale Institutionen:

(a) die finanzielle Unterstützung für alle isolierten, stationären psychiatrischen

Institutionen, großen psychiatrischen Krankenhäuser und andere isolierte

Einrichtungen und Versorgungsangebote beenden;

(b) das Recht auf seelische Gesundheit in Gesundheits-, Armutsbekämpfungs-

und Entwicklungsstrategien und in Maßnahmen einbinden und es explizit in

allgemeine und vorrangige Gesundheitsrichtlinien und -programme

einbeziehen;

(c) globale seelische Gesundheit bei allen Kontrollmaßnahmen für die Ziele

nachhaltiger Entwicklung fördern, inklusive hochrangiger politischer Foren.

95. Um sicherzustellen, dass psychosoziale Versorgungsangebote das Recht auf

psychische Gesundheit für alle garantieren, sollten Staaten:

(a) sicherstellen, dass Nutzer*innen in die Gestaltung, Implementierung,

Bereitstellung und Evaluation psychosozialer Versorgung, Systeme und

Richtlinien eingebunden sind;

(b) Investitionen in institutionelle Versorgung beenden und in gemeindenahe

Versorgung umleiten;

(c) in psychosoziale Versorgung investieren, die in die Grund- und

gemeindenahe Versorgung integriert ist, um Nutzer*innen zu stärken und ihre

Autonomie zu respektieren;

(d) Investitionen in alternative psychosoziale Versorgungsangebote und

Unterstützungsmodelle erhöhen;

(e) ein Grundpaket angemessener, (auch kulturell) akzeptabler und

hochwertiger psychosozialer Maßnahmen als Kernkomponenten einer

universellen Gesundheitsversorgung entwickeln;

(f) konkrete, zielgerichtete Maßnahmen ergreifen, um medizinischen Zwang

drastisch zu reduzieren und psychiatrische Zwangsbehandlungen sowie

Zwangseinweisungen zu beenden;

(g) technische Unterstützung der Quality Rights-Initiative der WHO nutzen, um

die Qualität psychosozialer Versorgung zu bewerten und zu verbessern.

2977 (?)

November 20, 2017 / configedit / 1 Comment

Nicht-autorisierte Übersetzung

des englischen UN-Dokuments A/HRC/35/21

(ohne Gewähr)

Bericht des UN-Sonderberichterstatters

über das Recht aller Menschen

auf bestmögliche körperliche und

seelische Gesundheit

durch die

Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie

(Köln, Oktober 2017)

2

United Nations General Assembly (UN-Generalversammlung)

28. März 2017

Original: Englisch

Dokument: A/HRC/35/21

Human Rights Council (Menschenrechtsrat)

35. Sitzung

6.-23. Juni 2017

Tagesordnungspunkt 3

Förderung und Schutz der Menschenrechte, Grundrechte,

politischer, ökonomischer, sozialer und kultureller Rechte,

inklusive des Rechts auf Entwicklung

Bericht des UN-Sonderberichterstatters über das Recht

aller Menschen auf bestmögliche körperliche und seelische

Gesundheit

Anmerkung des Sekretariats

Gemäß der Resolution des Menschenrechtsrats 24/6 hat das Sekretariat die Ehre, dem

Menschenrechtsrat den Bericht des Sonderberichterstatters über das Recht aller Menschen

auf bestmögliche körperliche und seelische Gesundheit zu übermitteln. Um zur Diskussion

über seelische Gesundheit als globales prioritäres Gesundheitsziel beizutragen, konzentriert

sich der Sonderberichterstatter auf das Recht aller Menschen auf seelische Gesundheit und

auf einige zentrale Herausforderungen und Chancen. Dies wird von der Aufforderung

begleitet, seelische Gesundheit für alle Altersklassen und in allen gesellschaftlichen

Bereichen zum Thema zu machen. Der Sonderberichterstatter ruft zu einem

Paradigmenwechsel auf – angesichts wiederholter Menschenrechtsverletzungen in der

psychiatrischen Gesundheitsversorgung, von denen allzu häufig Menschen mit

intellektuellen, kognitiven und psychosozialen Behinderungen betroffen sind.

Der Sonderberichterstatter formuliert für Staaten und alle Interessenvertreter*innen

Empfehlungen zur Weiterentwicklung psychosozialer Gesundheitssysteme, die auf den

Menschenrechten basieren und mit ihnen vereinbar sind.

3

Bericht des UN-Sonderberichterstatters über das

Recht aller Menschen auf bestmögliche körperliche

und seelische Gesundheit

Inhaltsverzeichnis

I. Einleitung ………..…..…..………..…..………..…..…..………..…..…..…..………..…..…..………..… 4

II. Kontext …..…..………..…..…..………..…..………..…..…..…..………..…..…..………..…..…..…….. 4

III. Die globale Last der Hindernisse …….………..…..…..………..…..…..………..…..…..………. 7

A. Dominanz des biomedizinischen Modells …..…..………..…..………..…..…..………..…..….. 7

B. Machtasymmetrien ……..…..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…. 8

C. Einseitige Verwendung von Evidenz bei seelischer Gesundheit …….…..…..………..…..10

IV. Den normativen Rahmen für seelische Gesundheit weiterentwickeln ………..…..…….. 11

V. Recht auf einen psychosozialen Rechtsrahmen …………..…..…..………..…..…..………..….12

A. Verpflichtungen …..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..….12

B. Internationale Kooperation ….…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..….13

C. Teilhabe ….………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..14

D. Nicht-Diskriminierung ………..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..….14

E. Rechenschaftspflicht …..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..…..……16

F. Von psychosozialen Angeboten zu weiterer Betreuung und Unterstützung …….…..…….16

G. Informierte Einwilligung und Zwang .…..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..….19

H. Zugrundeliegende und soziale Bestimmungsfaktoren seelischer Gesundheit ……..…....20

VI. Paradigmenwechsel ………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…21

A. Das Gebot des Menschenrechts und die Auswirkungen auf Förderung und Prävention

im Bereich seelischer Gesundheit .…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..21

B. Behandlung: Von der Isolation in die Gesellschaft ……..…..…..…..………..…..…..………...22

VII. Ergebnisse und Empfehlungen …..…..………..…..………..…..…..………..…..…..…..………25

A. Ergebnisse …..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..25

B. Empfehlungen …….…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..………..…..…..…..….26

4

I. Einleitung

1. Seelische Gesundheit und emotionales Wohlbefinden sind Schwerpunkte in der

Arbeit des Sonderberichterstatters (vgl. A/HRC/29/33). In allen Berichten hat er sich

bemüht, seelische Gesundheit als Menschenrecht und Entwicklungsschwerpunkt im

Kontext frühkindlicher Entwicklung (vgl. A/70/213) und Jugend (vgl. A/HRC/32/32) sowie

als Ziel für nachhaltige Entwicklung (vgl. A/71/304) in den Fokus zu rücken.

2. Im aktuellen Bericht vertieft der Sonderberichterstatter dieses Thema, bietet eine

grundlegende Einführung in einige zentrale Herausforderungen und zeigt Möglichkeiten

auf, die bei der fortschreitenden Umsetzung des Rechts auf psychische Gesundheit aller

Menschen bestehen. Mit Blick auf das Ausmaß und die Komplexität des Themas sowie

angesichts sich wandelnder menschenrechtlicher Rahmenbedingungen und mangels

einer gesicherten Evidenzbasis möchte der Sonderberichterstatter mit seinem Bericht

einen Beitrag zur aktuell wichtigen Debatte leisten, zumal seelische Gesundheit weltweit

zu einem vorrangigen Gesundheitsthema avanciert.

3. Der aktuelle Bericht ist das Ergebnis ausführlicher Konsultationen mit

Interessenvertreter*innen aus ganz unterschiedlichen Bereichen. Dazu gehören

Repräsentant*innen von Behindertenorganisationen, Nutzer*innen und ehemalige

Nutzer*innen psychosozialer Versorgungsangebote, Vertreter*innen der Zivilgesellschaft,

berufliche Expert*innen für psychische Gesundheit, darunter Repräsentant*innen der

psychiatrischen Community und der Weltgesundheitsorganisation (WHO), Expert*innen

aus Wissenschaft und Forschung, Mitglieder der Menschenrechtsmechanismen der

Vereinten Nationen und Repräsentant*innen der Mitgliedsstaaten.

Anmerkung zur Terminologie

1

4. Jeder Mensch benötigt sein Leben lang eine Umgebung, die seine seelische

Gesundheit und sein psychisches Wohlergehen unterstützt; in dieser Hinsicht sind wir alle

potenzielle Nutzer*innen psychosozialer Angebote. Viele Menschen erfahren gelegentlich

und kurzfristig psychosoziale Schwierigkeiten und Nöte und benötigen in diesen Phasen

zusätzliche Unterstützung. Manche haben kognitive, intellektuelle oder psychosoziale

Behinderungen oder sind Menschen mit Autismus. Diese Personen treffen – ungeachtet

ihrer Selbstidentifikation oder Diagnose – bei der Ausübung ihrer Rechte aufgrund realer

oder empfundener Beeinträchtigungen auf Barrieren. Sie erleiden daher überproportional

häufig Menschenrechtsverletzungen in der psychosozialen Versorgung. Auf viele dieser

Menschen dürfte eine auf seelische Gesundheit bezogene Diagnose zutreffen oder sie

identifizieren sich mit einer solchen, andere wählen alternative Ausdrücke, z. B. „survivor“

[„Überlebende*r“; im englischsprachigen Bereich häufig in Zusammenhang mit z. B.

Trauma und Gewalterfahrung genutzter Begriff, Abgrenzung vom Opfer/„victim“; Anm. d.

DGSP].

5. Der vorliegende Bericht unterscheidet zwischen Nutzer*innen von Angeboten und

Menschen mit Behinderungen. Unterscheidungsmerkmal sind hierbei die Barrieren, die

letztere erfahren. Damit soll auf inkludierende Weise anerkannt werden, dass jede*r ein

Mensch mit Rechten ist.

II. Kontext

6. Obwohl nachgewiesen ist, dass seelische Gesundheit für die allgemeine Gesundheit

unabdingbar ist, gibt es weltweit keine Gleichstellung von seelischer und körperlicher

1

Vgl. WHO, “Advocacy actions to promote human rights in mental health and related areas” (2017).

5

Gesundheit, weder in nationalen Richtlinien und Haushalten noch in der medizinischen

Ausbildung und Praxis. Schätzungsweise fließen weltweit weniger als sieben Prozent der

Gesundheitsausgaben in die Förderung und den Erhalt psychischer Gesundheit. In

einkommensärmeren Ländern werden jährlich weniger als 2 Dollar pro Person für die

psychische Gesundheit ausgegeben.

2

Der Großteil dieser Ausgaben zielt auf eine

langfristige Versorgung in Heimen und psychiatrische Kliniken, was sich mit Blick auf eine

ganzheitliche Förderung der seelischen Gesundheit aller Menschen als ein nahezu

vollständiges Politikversagen bezeichnen lässt.

3

Die willkürliche Trennung von

körperlicher und seelischer Gesundheit und die daraus resultierende Isolation und

fehlende Wahrnehmung seelischer Gesundheit haben zu einer untragbaren Situation

beigetragen, die durch nicht ausreichend gedeckte Bedürfnisse und

Menschenrechtsverletzungen gekennzeichnet ist (A/HRC/34/32, Abs. 11-21),

einschließlich des Rechts auf bestmögliche körperliche und seelische Gesundheit.

4

7. Vergessene Probleme erzeugen vergessene Menschen. Die Geschichte

psychiatrischer und psychosozialer Gesundheitsversorgung ist geprägt von

ungeheuerlichen Rechtsverletzungen, wie etwa die im Namen der Medizin durchgeführten

Lobotomien. Seit dem Zweiten Weltkrieg und der Einführung der Allgemeinen Erklärung

der Menschenrechte sowie anderer internationaler Konventionen ist die Aufmerksamkeit

für Menschenrechte im Kontext globaler seelischer Gesundheit und Psychiatrie gestiegen.

Dennoch bleibt fraglich, ob die Weltbevölkerung aus der schmerzhaften Vergangenheit

gelernt hat.

8. Seit Jahrzehnten folgt die psychiatrische Versorgung einem reduktionistischen

biomedizinischen Krankheitsverständnis. Dieses hat dazu beigetragen, Menschen mit

intellektuellen, kognitiven und psychosozialen Behinderungen sowie Menschen mit

Autismus und solche, deren Lebensweise von vorherrschenden kulturellen, sozialen und

politischen Normen abweicht, auszuschließen, sie zu vernachlässigen und Zwang und

Misshandlung auszusetzen. Insbesondere der politische Missbrauch der Psychiatrie bleibt

eine ernstzunehmende Sorge. Während es an Ressourcen für psychosoziale Angebote

mangelt, müsste jede größere Investition von den Erfahrungen der Vergangenheit geprägt

sein, um sicherzugehen, dass sich Geschichte nicht wiederholt.

9. Das moderne Verständnis seelischer Gesundheit ist durch Paradigmenwechsel

geprägt, die oft durch eine Kombination aus Verbesserungen und Misserfolgen in

evidenzbasierter Versorgung und ethischer Achtsamkeit gekennzeichnet sind. Diese

Entwicklung begann vor zweihundert Jahren mit der Absicht, die „Irren“ aus den

Gefängniskerkern zu befreien, und führte zur Einführung von Psychotherapie,

Schockbehandlung und Psychopharmaka im 20. Jahrhundert. Das Pendel, wie

individuelle Pathologie erklärt wird, schwang zwischen den Extremen „hirnloser Geist“ und

„geistlosem Gehirn“. In jüngster Zeit wurde durch die Berücksichtigung auch der

Rahmenbedingungen von Behinderung erkannt, dass der enge Blick auf die individuelle

Pathologie eine eingeschränkte Sichtweise darstellt. Hierdurch werden Behinderung und

Wohlergehen umfassender verstanden und als nicht trennbar von persönlichen, sozialen,

politischen und wirtschaftlichen Lebensbedingungen.

10. Die Suche nach einem Gleichgewicht zwischen den oben genannten Extremen im

20. Jahrhundert erzeugte eine Dynamik, die von Deinstitutionalisierung und der

Entwicklung eines ausgewogenen biopsychosozialen Versorgungsmodells

gekennzeichnet war. Diese Bestrebungen wurden 2001 in einem Bericht der WHO

2

WHO, Mental Health Atlas 2014, S. 9; PLOS medicine editors, “The paradox of mental health: over–

treatment and under-recognition”, PLOS Medicine, Vol. 10, Nr. 5 (Mai 2013).

3

WHO, Mental Health Atlas 2014, S. 9.

4

Vgl. auch Human Rights Watch, “Living in hell: abuses against people with psychosocial disabilities

in Indonesia” (März 2016).

6

bestärkt. Darin wurde zu einem zeitgemäßen öffentlichen Gesundheitswesen aufgerufen,

zu einem autonomeren Bereich der psychischen Gesundheit sowie zu mehr Schutz der

Nutzer*innen psychosozialer Angebote vor Isolation, Stigma und Diskriminierung.

5

Die

Datenlage erbrachte zunehmend Belege dafür, dass im Hinblick auf eine Fortentwicklung

in diesem Gesundheitssektor der Status quo – dominiert von biomedizinischen

Interventionen inklusive psychopharmakologischer Behandlung und nicht-

einvernehmlichen Maßnahmen – nicht länger vertretbar ist. Am wichtigsten war dabei das

organisierte Bemühen seitens der Zivilgesellschaft, allen voran die Bewegung von

(ehemaligen) Nutzer*innen psychosozialer Angebote und von Menschen mit

Behinderungen. Sie machten darauf aufmerksam, dass die traditionellen Angebote der

psychosozialen Versorgung nicht bedürfnisgerecht sind und ihre Rechte nicht

sicherstellen können. Sie forderten die zentralen Kräfte im Bereich der

Menschenrechtsverletzungen heraus, entwickelten alternative Behandlungsmethoden und

ein neues Verständnis von seelischer Gesundheit.

11. Der von der Zivilgesellschaft ausgehende Impuls hin zu einem Paradigmenwechsel

hat zu Veränderungen der menschenrechtlichen Rahmenbedingungen auf dem Gebiet

der seelischen Gesundheit beigetragen. Die Verabschiedung des Übereinkommens über

die Rechte von Menschen mit Behinderungen im Jahr 2006 legte den Grundstein für

diesen Paradigmenwechsel, mit dem Ziel, die Menschenrechtsverletzungen im Bereich

psychosozialer Gesundheit zu überwinden. Das Recht auf den bestmöglichen

Gesundheitsstandard kann viel zu dieser Veränderung beitragen und bietet die

Rahmenbedingungen, um das Recht auf seelische Gesundheit für alle umzusetzen.

12. Nach einem Jahrzehnt verläuft der Fortschritt schleppend. Effektive, akzeptable und

messbare Behandlungsalternativen bleiben im Gesundheitssystem eher

Randerscheinungen. Die Deinstitutionalisierung ist ins Stocken geraten,

Gesundheitsinvestitionen zielen weiter hauptsächlich auf biomedizinische Modelle, und es

sind durch die Reform derartig viele neue Gesetze zur seelischen Gesundheit

dazugekommen, dass die rechtlichen Hebel und der gleiche Rechtsschutz für Menschen

mit kognitiven, intellektuellen und psychosozialen Behinderungen unterlaufen wird. In

manchen Ländern führte die Abschaffung der psychiatrischen Kliniken die Menschen in

die Obdachlosigkeit, ins Krankenhaus oder Gefängnis. Wenn internationale Hilfe

verfügbar ist, unterstützt diese häufig die bauliche Sanierung großer Heimeinrichtungen

und psychiatrischer Krankenhäuser, was dem Fortschritt zuwiderläuft.

13. Die öffentlich politische Linie vernachlässigt weiterhin die Wichtigkeit der

Vorbedingungen mangelhafter seelischer Gesundheit, etwa Gewalt,

Ohnmachtserfahrungen, soziale Exklusion und Isolation und den Wegfall von

Gemeinschaften, systemische sozioökonomische Benachteiligung sowie nachteilige

Bedingungen im Arbeits- und Schulwesen. Konzepte seelischer Gesundheit, die das

soziale, ökonomische und kulturelle Umfeld außer Acht lassen, werden Menschen mit

Behinderungen nicht gerecht, darüber hinaus verhindern sie aber auch die Förderung der

seelischen Gesundheit vieler anderer Menschen in unterschiedlichen Lebensabschnitten.

14. Mit der Einführung der Agenda 2030 für nachhaltige Entwicklung und den jüngsten

Anstrengungen einflussreicher globaler Akteure wie der WHO, dem Movement for Global

Mental Health (MGMH) und der Weltbank kristallisiert sich seelische Gesundheit auf

internationaler Ebene als Gebot menschlicher Entwicklung heraus. Die Agenda 2030 und

der Großteil ihrer nachhaltigen Entwicklungsziele schließt seelische Gesundheit mit ein:

Ziel 3 ist darauf ausgerichtet, gesundes Leben zu sichern und Wohlergehen für alle

Altersklassen zu fördern, und Punkt 3.4 beinhaltet die Förderung seelischer Gesundheit

5

Vgl. WHO, World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope.

7

und des Wohlergehens durch eine Senkung der Sterblichkeit durch nicht-übertragbare

Krankheiten. Auf welche Weise nationale Bestrebungen den Impuls der Agenda 2030 für

seelische Gesundheit aufgreifen, hat bedeutende Auswirkungen auf die tatsächliche

Umsetzung des Rechts auf seelische Gesundheit.

15. Die momentane Dynamik und die Möglichkeit für Fortschritt sind einzigartig. Vor dem

Hintergrund dieses historisch bedeutsamen Zeitpunkts, wo internationale Prozesse

zusammenfließen, möchte der Sonderberichterstatter mit dem vorliegenden Bericht einen

Beitrag leisten.

III. Die globale Last der Hindernisse

16. Um das Thema der seelischen Gesundheit global effektiv in den Fokus zu rücken,

wird sich häufig alarmierender Statistiken bedient, die das Ausmaß und die ökonomische

Belastung durch psychische Störungen verdeutlichen sollen. Obwohl es unstrittig ist, dass

weltweit Millionen von Menschen deutlich unterversorgt sind, verortet das Konzept der

„Krankheitslast“ die weltweite psychosoziale Krise konsequent in biomedizinischen

Modellen. Diese Verortung ist zu eingeschränkt, um psychosoziale Themen auf nationaler

und globaler Ebene proaktiv und reaktiv angehen zu können. Der Fokus auf der

Behandlung individueller Erkrankungen führt unvermeidbar zu einer Politik, zu Systemen

und Versorgungsangeboten, die eingeschränkte, ineffektive und potentiell schädigende

Auswirkungen haben. Dies bereitet den Weg für die fortschreitende Medikalisierung der

globalen psychischen Gesundheit und hält Entscheidungsträger*innen davon ab, sich mit

den allgemeinen Hauptrisiken und Schutzfaktoren mentaler Gesundheit zu befassen. Um

die erheblichen Defizite in der rechtebasierten psychosozialen Versorgung für alle zu

thematisieren, braucht es eine Beurteilung der „globalen Last der Hindernisse“, die zum

aktuellen Zustand bei der seelischen Gesundheit geführt hat.

17. Drei Haupthindernisse, die sich gegenseitig verstärken, werden in den folgenden

Abschnitten herausgestellt.

A. Dominanz des biomedizinischen Modells

18. Das biomedizinische Modell betrachtet neurobiologische Aspekte und Prozesse als

Erklärung für psychische Erkrankungen und als Grundlage für Interventionen. Es wurde

angenommen, dass biomedizinische Erklärungen, z. B. ein „chemisches

Ungleichgewicht“, die seelische Gesundheit der physischen sowie der Allgemeinmedizin

näherbringen würden und somit bestehende Stigmata schrittweise beseitigen könnten.

6

Dies ist jedoch nicht geschehen, und viele Konzepte, die dem biomedizinischen Modell

zugrunde lagen, haben sich in der Forschung nicht bestätigt. Klassifikationssysteme wie

die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten (ICD) und der Diagnostische

und Statistische Leitfaden psychischer Störungen (DSM) weiten zunehmend die

Parameter individueller Diagnosen aus, oftmals ohne fundierte wissenschaftliche

Grundlage.

7

Kritiker*innen warnen, dass die übermäßige Ausdehnung diagnostischer

Kategorien Auswirkungen auf die menschliche Erfahrung hat und hierdurch zu einer

verringerten Akzeptanz menschlicher Vielfalt führen könnte.

8

19. Dennoch stützt sich das Gebiet der seelischen Gesundheit weiterhin stark auf die

6

Vgl. Derek Bolton and Jonathan Hill, Mind, Meaning and Mental Disorder: the

Nature of Causal Explanation in Psychology and Psychiatry (Oxford, Oxford University Press, 2004).

7

Vgl. Thomas Insel, “Transforming diagnosis” (April 2013), abrufbar unter

www.nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming-diagnosis.shtml.

8

Vgl. Stefan Priebe, Tom Burns and Tom K.sJ. Craig, “The future of academic psychiatry may be

social”, British Journal of Psychiatry, Vol. 202, No. 5 (Mai 2013).

8

medikamentöse Behandlung. Unterstützt vom Psychiatrie- und Pharmaziewesen

dominiert das reduktionistische Modell weltweit die klinische Praxis, Richtlinien,

Forschungsvorhaben, die medizinische Lehre und die Ausgaben für psychische

Gesundheit. Der Großteil der Ausgaben für psychische Gesundheit in Ländern mit

niedrigem, mittlerem und hohem Einkommen fördert unverhältnismäßig häufig Angebote

und Einrichtungen, die auf dem biomedizinischen Psychiatriemodell basieren.

9

Außerdem

besteht die Neigung, Psychopharmaka als Behandlung der ersten Wahl einzusetzen,

obwohl die Datenlage zunehmend zeigt, dass diese nicht so effektiv sind wie ursprünglich

angenommen, und dass sie schädliche Nebenwirkungen hervorrufen. Bei Antidepressiva,

vor allem bei leichter und mittelschwerer Depression, können festgestellte Erfolge dem

Placebo-Effekt zugeschrieben werden.

10

Trotz dieser Risiken werden Psychopharmaka

zunehmend in Ländern aller Einkommensklassen eingesetzt.

11

Uns wurde glauben

gemacht, dass die beste Lösung für Probleme mit der seelischen Gesundheit die

Medikation mit Psychopharmaka und biomedizinische Interventionen seien.

20. Als evidenzbasierte Antwort auf das biomedizinische Paradigma hat sich das

psychosoziale Modell herauskristallisiert.

12

Es geht über die Betrachtung biologischer

Faktoren hinaus (schließt diese jedoch nicht aus), und betrachtet psychologische und

soziale Erfahrungen als Faktoren, die sich sowohl positiv als auch negativ auf die

seelische Gesundheit und das Wohlergehen auswirken. Das Modell kann kurzzeitige und

kostengünstige Maßnahmen enthalten, die in die Regelversorgung integriert werden. Bei

richtiger Anwendung können solche Maßnahmen benachteiligte Menschen stärken,

Elternschaft und andere Kompetenzen verbessern, Individuen in ihrem Umfeld

betrachten, die Qualität zwischenmenschlicher Beziehungen verbessern sowie

Selbstwertgefühl und Würde vermitteln. In jedem Gesundheitssystem, das mit dem Recht

auf Gesundheit vereinbar sein soll, müssen das biomedizinische und das psychosoziale

Modell sowie entsprechende Maßnahmen ausgewogen sein. Dabei soll nicht von der

unbegründeten Annahme ausgegangen werden, biomedizinische Maßnahmen seien

effektiver.

13

B. Machtasymmetrien

21. Die Verbreitung und Sicherung von Menschenrechten im Bereich psychischer

Gesundheit setzt die Umverteilung von Macht innerhalb der Richtlinien von Kliniken,

Forschung und Öffentlichkeit voraus. Entscheidungsmacht über psychische Gesundheit

liegt in den Händen biomedizinischer Entscheidungsträger, insbesondere bei

Vertreter*innen der biologischen Psychiatrie, unterstützt von der Pharmaindustrie. Dies

untergräbt moderne Prinzipien gesamtheitlicher Versorgung, die Steuerung psychischer

Gesundheit, innovative und unabhängige interdisziplinäre Forschung sowie die

Formulierung rechtsbasierter Prioritäten in psychosozialen Leitlinien. Internationale

Organisationen, insbesondere die WHO und die Weltbank, sind ebenfalls einflussreiche

Akteure, deren Funktionen und Beziehungen in Wechselwirkung mit denen des

psychiatrischen Berufsstands und der Pharmaindustrie stehen und sich mit diesen

überlappen.

22. Auf klinischer Ebene führen Machtungleichheiten zu Bevormundung und sogar

9

WHO, Mental Health Atlas 2014, S. 32.

10

Vgl. Irving Kirsch, “Antidepressants and the placebo effect”, Zeitschrift für Psychologie”, Vol. 222,

Nr. 3 (Februar 2015) und David Healy, “Did regulators fail over selective serotonin reuptake

inhibitors?”, BMJ, Vol. 333 (Juli 2006).

11

Vgl. Ross White, “The globalisation of mental illness”, The Psychologist, Vol. 26 (März 2013).

12

Vgl. Anne Cooke (Hg.), Understanding Psychosis and Schizophrenia, (Leicester, The British

Psychological Society, 2014).

13

Vgl. Nikolas Rose and Joelle M. Abi-Rached, Neuro: the New Brain Sciences and the Management

of the Mind (Princeton, New Jersey, Princeton University Press, 2013) und Pat Bracken, “Towards a

hermeneutic shift in psychiatry”, World Psychiatry, Vol. 13, Nr. 3 (Oktober 2014).

9

patriarchalen Ansätzen, die die Beziehungen zwischen psychiatrischem Personal und

Nutzer*innen psychosozialer Angebote dominieren. Diese Ungleichheit entmachtet die

Nutzer*innen und untergräbt ihr Recht, Entscheidungen bzgl. ihrer Gesundheit zu treffen.

Dies führt zu einem Umfeld, in dem Menschenrechtsverletzungen möglich sind und auch

tatsächlich geschehen. Gesetze, die es dem psychiatrischen Berufsstand erlauben,

Menschen unter Zwang zu behandeln und einzusperren, legitimieren den Missbrauch von

Macht. Dieser Machtmissbrauch gedeiht zumindest teilweise, weil gesetzliche Vorschriften

oftmals den Berufsstand und den Staat dazu nötigen, Zwangsmaßnahmen anzuwenden.

23. Die Berufstätigen der Psychiatrie sind eine starke Gruppe von Akteuren innerhalb der

psychosozialen Steuerung und Lobbyarbeit. Nationale Strategien zur psychischen

Gesundheit tendieren dazu, biomedizinische Programmatiken widerzuspiegeln und

verschleiern dabei die Positionen und die wichtige Teilhabe der Zivilgesellschaft,

(ehemaligen) Nutzer*innen psychosozialer Angebote und Expert*innen verschiedener

nicht-medizinischer Disziplinen.

14

In diesem Zusammenhang hat das WHO Ressource

Book on Mental Health, Human Rights and Legislation aus dem Jahr 2005 die damaligen

menschenrechtlichen Richtlinien aufgegriffen und zur Entwicklung von Gesetzen zur

psychischen Gesundheit beigetragen, die „Ausnahmen“ erlaubten. Diese rechtlichen

„Ausnahmen“ normalisierten Zwang in der gängigen Praxis, was den Raum für mögliche

Menschenrechtsverletzungen ausweitete. Deshalb ist die Entwicklung zu begrüßen, dass

diese Gesetze überarbeitet werden und das Resource Book der WHO formal

zurückgezogen wird. Dies ist ein Ergebnis des Rahmens, den das Übereinkommen über

die Rechte von Menschen mit Behinderungen (UN-Behindertenrechtskonvention, UN-

BRK) geschaffen hat.

15

24. Die aktuelle, auf Machtungleichheit basierende Lage im Psychiatriewesen führt bei

vielen Nutzer*innen zu Misstrauen und schadet dem Ruf des psychiatrischen

Berufsstands. Offene und fortlaufende Diskussionen innerhalb des psychiatrischen

Berufsstands über seine Zukunft, auch über ihre Position gegenüber anderen

Interessenvertreter*innen, sind unerlässlich.

16

Der Sonderberichterstatter begrüßt und

ermutigt zu solchen Diskussionen innerhalb der psychiatrischen Berufsgruppen und mit

anderen Akteuren. Er ist davon überzeugt, dass die Suche nach Konsens und Fortschritt

von Vorteil für alle ist, auch für die Psychiatrie. Die aktive Mitwirkung des psychiatrischen

Berufsstands und seiner Führungskräfte beim Wandel zu rechtskonformen

psychosozialen Richtlinien und Angeboten ist essenziell für den Erfolg positiver, globaler

psycho-gesundheitlicher Veränderungen.

25. Allgemein anerkanntes Wissen, das auf reduktionistischen biomedizinischen

Interpretationen komplexer psychosozialer Probleme beruht, dominiert psychosoziale

Richtlinien und Angebote, auch wenn es nicht durch weitere Forschung gestützt wird.

Menschen mit psychosozialen Behinderungen werden fälschlicherweise weiterhin als

gefährlich betrachtet, obwohl klar erwiesen ist, dass sie gemeinhin eher Opfer als

Täter*innen sind.

17

Ebenso wird ihre Fähigkeit zu Entscheidungen in Frage gestellt. Viele

dieser Personen werden als unzurechnungsfähig eingestuft und ihres

Selbstbestimmungsrechts beraubt. Dieses Stereotyp wird regelmäßig widerlegt, da diese

Menschen beweisen, dass sie unabhängig leben können, wenn sie mit geeignetem

rechtlichen Schutz und Unterstützung dazu befähigt werden.

14

Vgl. WHO MiNDbank, abrufbar unter

www.mindbank.info/collection/type/mental_health_strategies_and_plans/all.

15

Vgl. www.who.int/mental_health/policy/legislation/en/.

16

Vgl. Heinz Katschnig, “Are psychiatrists an endangered species? Observations on internal and

external challenges to the profession”, World Psychiatry, vol. 9, Nr. 1 (Februar 2010).

17

Vgl. Jillian K. Peterson et al., “How often and how consistently do symptoms directly precede

criminal behavior among offenders with mental illness?”, Law and Human Behavior, Vol. 38, Nr. 5

(April 2014).

10

26. Verknüpfungen mit der finanzstarken Pharmaindustrie fördern die Ungleichheit. Wo

es an staatlichen finanziellen Ressourcen für Forschung und Innovation fehlt, füllt die

Industrie die Lücke mit kaum vorhandener Transparenz bei der Zulassung von

Medikamenten oder in fragwürdigen Beziehungen zu Gesundheitsexpert*innen und –

anbieter*innen. Dies zeigt, wohin das blinde Vertrauen in die auf biomedizinischen

Modellen basierenden Richtlinien geführt hat und wie resistent das System gegen

Veränderung ist.

18

C. Einseitige Verwendung von Evidenz bei seelischer Gesundheit

27. Die Evidenzbasierung psychosozialer Maßnahmen war schon immer problematisch.

Dies gilt auch weiterhin, da die Effizienz bestimmter Psychopharmaka und anderer

biomedizinisch-psychiatrischer Maßnahmen aus wissenschaftlicher und experimenteller

Sicht zunehmend in Frage gestellt wird.

19

Dass diese Maßnahmen bei der Behandlung

bestimmter Krankheiten wirksam sein können, ist unbestritten. Doch es gibt zunehmend

Bedenken bzgl. ihrer übermäßigen Verschreibung und Anwendung in Fällen, in denen sie

nicht notwendig sind.

20

Schon seit langem legen Pharmakonzerne die negativen

Ergebnisse von Arzneimitteltests nicht offen, was die Evidenzbasis für ihre Nutzung

verfälscht. Dies verwehrt in der Psychiatrie Tätigen und Nutzer*innen den Zugang zu

Erkenntnissen, die notwendig sind, um eine informierte Entscheidung zu treffen.

21

28. Mächtige Akteure beeinflussen die Forschung, was sich in den Richtlinien und den

Anwendungen von Forschungsergebnissen niederschlägt. Wissenschaftliche Forschung

zu psychischer Gesundheit und zu den Richtlinien leidet unter dem Fehlen einer breit

gefächerten Finanzierung. Außerdem stützt sie sich nach wie vor auf neurobiologische

Modelle. Insbesondere die akademische Psychiatrie hat immensen Einfluss auf

Gesetzgeber hinsichtlich Ressourcenverteilung sowie psychosozialer Richtlinien und

Angebote. Die akademische Psychiatrie bezieht sich bei ihrer Forschung hauptsächlich

auf biologische Determinanten seelischer Gesundheit. Diese Einseitigkeit bestimmt

ebenfalls die Lehre an medizinischen Ausbildungsinstitutionen, was die Weitergabe von

Wissen an die folgende Generation von Fachkräften begrenzt und diese daran hindert, die

gesamte Bandbreite von Faktoren, die die psychische Gesundheit und deren

Verbesserung beeinflussen, zu verstehen.

29. Wegen der einseitigen Fokussierung auf die Biomedizin existiert ein

besorgniserregender Verzug zwischen neu aufkommenden Forschungsergebnissen und

deren Berücksichtigung beim Entwickeln von Vorschriften und in der Praxis. Seit

Jahrzehnten existiert eine größer werdende Evidenzbasis, die auf wissenschaftlichen

Forschungsergebnissen beruht und die psychosoziale, recovery-orientierte Leistungen

und Unterstützung stärkt, ebenso wie nicht mit Zwangsmaßnahmen verbundene

Alternativen zu bestehenden Angeboten. Ohne die Förderung von und Investition in

solche Angebote und deren Interessenvertreter*innen werden sie Randerscheinungen

bleiben und kaum die Änderungen bewirken können, die sie verheißen.

18

Vgl. Ray Moynihan, Jenny Doust and David Henry, “Preventing overdiagnosis: how to stop harming

the healthy”, BMJ, Vol. 344 (Mai 2012).

19

Vgl. Peter Tyrer und Tim Kendall, “The spurious advance of antipsychotic drug therapy”, The Lancet,

Vol., Nr. 9657 (Januar 2009); Lex Wunderink et al., “Recovery in remitted first-episode psychosis at 7

years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy”,

JAMA Psychiatry, Vol. 70, Nr. 9 (2013); Joanna Le Noury et al., “Restoring Study 329: efficacy and

harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence”, BMJ, Vol. 351

(September 2015); Andrea Cipriani et al., “Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for

major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis”, The Lancet, Vol.,

388, Nr. 10047 (August 2016).

20

Vgl. Ray Moynihan, “Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy”.

21

Vgl. Irving Kirsch et al., “Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data

submitted to the Food and Drug Administration”, PLOS Medicine (Februar 2008).

11

IV. Den normativen Rahmen für seelische Gesundheit

weiterentwickeln

30. Die Satzung der WHO definiert Gesundheit als einen „Zustand des vollständigen

körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur [als] das Fehlen von

Krankheit oder Gebrechen“. Wie bei allen Aspekten der Gesundheit wird auch die

psychische Gesundheit von biologischen, sozialen und psychosozialen Faktoren

beeinflusst.

22

Von diesem Standpunkt aus können Verantwortungsträger*innen besser

dazu befähigt werden, ihre Verpflichtung zum Respekt, zum Schutz und zur Erfüllung des

Rechts auf psychische Gesundheit für alle zu erfüllen. Der Großteil der aktuellen Debatten

über psychische Gesundheit und Menschenrechte konzentriert sich auf die Informierte

Einwilligung im Kontext psychiatrischer Behandlung. Obgleich dieser Diskurs sehr wichtig

ist, ist er Ergebnis systemischer Unzulänglichkeiten beim Schutz psychischer Gesundheit

und beim Einführen von Behandlungsalternativen, die nicht auf Zwangsmaßnahmen

beruhen.

31. Der sich entwickelnde normative Zusammenhang rund um psychische Gesundheit

umfasst die enge Verbindung zwischen dem Recht auf psychische Gesundheit und den

diesem zugrunde liegenden Bestimmungsfaktoren sowie die Freiheit, über die eigene

Gesundheit und den eigenen Körper zu bestimmen. Dies geht einher mit dem Recht auf

Selbstbestimmung, mit der Freiheit von nicht-einvernehmlicher Einmischung und dem

Respekt vor der Rechtsfähigkeit. Für die Anwendung rechtskonformer

Behandlungsmaßnahmen ist Informierte Einwilligung notwendig, und für die Einwilligung

ist Rechtsfähigkeit notwendig, die klar von geistiger Leistungsfähigkeit unterschieden

werden muss. Das Recht auf Gesundheit umfasst auch das Recht auf Integration und

Behandlung innerhalb der Gemeinschaft mit angemessener Unterstützung für eine

selbstständige Lebensgestaltung und für die Ausübung der Rechtsfähigkeit (vgl. etwa

E/CN.4/2005/51, Abs. 83-86, und A/64/272, Abs. 10).

23

Die Verweigerung der

Rechtsfähigkeit führt häufig zu Freiheitsberaubung und zu medizinischen

Zwangsmaßnahmen. Dies wirft nicht nur Fragen zum Verbot von Zwangsunterbringung

und grausamer, unmenschlicher oder entwürdigender Behandlung auf, sondern betrifft

auch das Recht auf Gesundheit.

32. Vor der Verabschiedung des Übereinkommens über die Rechte von Menschen mit

Behinderungen wiesen diverse nicht-bindende Instrumentarien die Staaten auf ihre

Pflichten hin, die Rechte von Menschen mit Behinderungen in Bezug auf Behandlung

anzuerkennen (vgl. General Assembly resolutions 37/53, 46/119 and 48/96). Während

einige von ihnen wichtige Rechte und Standards anerkannten, erwiesen sich die darin

formulierten Schutzmaßnahmen in der täglichen Praxis oft als bedeutungslos (vgl.

E/CN.4/2005/51, Abs. 88-90 sowie A/58/181). Das Recht auf Gesundheit garantiert

Freiheit von Diskriminierung, unfreiwilligen Behandlungen und Einweisung. Genauso

muss dieses Recht auch als Anspruchsgarantie auf Behandlung und Integration in die

Gesellschaft verstanden werden. Das Versäumnis, diesen Anspruch und andere

Freiheiten zu sichern, ist eine der Hauptursachen für Zwang und Einweisung.

33. Das Komitee der UN-BRK betont vollen Respekt für die Rechtsfähigkeit, das

absolute Verbot unfreiwilliger Einweisung aufgrund von Beeinträchtigung sowie die

Abschaffung von Zwangsbehandlung (vgl. A/HRC/34/32, Abs. 22-33).

24

Das bezieht sich

22

WHO, Mental Health Action Plan 2013-2020 (2013), S. 7.

23

Vgl. auch Committee on the Rights of Persons with Disabilities, general comment No. 1 (2014) on

equal recognition before the law, Abs. 13.

24

Vgl. auch Convention on the Rights of Persons with Disabilities, arts. 12 and14, Committee on the

12

einzig auf die Unangemessenheit verfahrensrechtlicher Schutzmaßnahmen und erfordert

geschärfte Aufmerksamkeit für Alternativen, die nicht auf Zwang basieren, und Inklusion,

um die Rechte von Menschen mit Behinderungen zu sichern. Innerhalb dieses sich

entwickelnden Rechtsrahmens haben nicht alle Menschenrechtsmechanismen dem vom

Komitee formulierten absoluten Verbot unfreiwilliger Einweisung und Behandlung

zugestimmt. Dazu gehören der Unterausschuss gegen Folter und andere grausame und

unmenschliche oder erniedrigende Behandlung oder Strafe (vgl. CAT/OP/27/2), der UN-

Ausschuss gegen Folter (Committee Against Torture, CAT)

25

und der UN-

Menschenrechtsausschuss

26

. Dennoch ist ihre Auslegung von Ausnahmen, die die

Anwendung von Zwang erlauben, enger geworden. Dies ist ein Zeichen dafür, dass die

Debatten zu dieser Thematik weitergeführt werden. Vor allem mit den „United Nations

Basic Principles and Guidelines on Remedies and Procedures on the Right of Anyone

Deprived of Their Liberty to Bring Proceedings Before a Court“ hat die Arbeitsgruppe für

willkürliche Verhaftung die Bestimmungen der UN-BRK im Hinblick auf die

Sicherheitsmaßnahmen bezüglich des Verbots willkürlicher Einweisungen unterstützt (vgl.

A/HRC/30/37, Abs. 103-107).

34. Vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Interpretationen durch internationale

Menschenrechtsmechanismen befindet man sich derzeit in einer Sackgasse bei den

Verpflichtungen, die sich aus den Anwendungen nicht-einvernehmlicher Behandlungen

angesichts der Regelungen der UN-BRK ergeben. Der Sonderberichterstatter hat diese

Entwicklungen verfolgt und hofft, dass ein Konsens gefunden werden kann, damit die

Veränderung zu Gunsten der Stärkung psychosozialer Richtlinien und Angebote ohne

Verzögerung beginnen kann. Er möchte aktiv an diesem Prozess teilnehmen und

möglicherweise erneut über den erreichten Fortschritt berichten.

V. Recht auf einen psychosozialen Rechtsrahmen

A. Verpflichtungen

35. Der internationale Pakt für wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte bietet einen

gesetzlich bindenden Rahmen für das Recht auf den bestmöglichen Standard psychischer

Gesundheit. Dieser wird von etablierten gesetzlichen Standards ergänzt, unter anderem

von der UN-BRK, der UN-Konvention zur Beseitigung jeder Form von Diskriminierung der

Frau und der UN-Kinderrechtskonvention. Staaten sind gesetzlich dazu verpflichtet, das

Recht auf psychische Gesundheit zu respektieren, zu schützen und durch nationale

Gesetze, Regulierungen, Richtlinien, Haushaltsmaßnahmen, Programme und andere

Initiativen zu verwirklichen.

36. Das Recht auf psychische Gesundheit umfasst unmittelbare Pflichten und die

Anforderung, weitere Verpflichtungen bewusst, konkret und zielorientiert zu

verwirklichen.

27

Staaten müssen angemessene Indikatoren und Maßstäbe zur

Überprüfung des Fortschritts nutzen, auch hinsichtlich der Verringerung und Abschaffung

medizinischer Zwangsmaßnahmen. Zu diesen Indikatoren sollten unter anderem

Geschlecht, Alter, Hautfarbe und Ethnizität, Behinderung und sozioökonomischer Status

zählen. Staaten müssen das Maximum an verfügbaren Ressourcen für psychische

Gesundheit einsetzen. Dennoch liegen die weltweiten Ausgaben für psychische

Rights of Persons with Disabilities, general comment No. 1 and guidelines on article 14 of the

Convention.

25

Vgl. CAT/C/FIN/CO/7, Abs. 22-23; CAT/C/FRA/CO/7, Abs. 29-30; CAT/C/AZE/CO/4, Abs. 26- 27;

CAT/C/DNK/CO/6-7, Abs. 40-41.

26

Vgl. general comment No. 35 (2014) on liberty and security of person.

27

Vgl. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights, art. 2 (1).

13

Gesundheit um zehn Prozent unter jenen für physische Gesundheit.

37. Einige Verpflichtungen unterliegen nicht dem Gebot der schrittweisen Verwirklichung

und sind umgehend in Kraft zu setzen. Dazu zählen gewisse Freiheiten und

Kernverpflichtungen. Zu den Kernverpflichtungen gehören die Ausweitung nationaler

öffentlicher Gesundheitsstrategien und der nicht-diskriminierende Zugang zu

Versorgungsangeboten.

28

In Bezug auf das Recht auf psychische Gesundheit bedeutet

dies, dass eine nationale Gesundheitsstrategie zu entwickeln ist, die

Zwangsbehandlungen aufhebt und einen gleichberechtigten Zugang zu rechtebasierten

und in ausreichendem Maße vorhandenen psychosozialen Versorgungsangeboten

ermöglicht.

B. Internationale Kooperation

38. Internationale Abkommen erkennen die Notwendigkeit internationaler Kooperation

zur Verwirklichung des Rechtes auf Gesundheit an. Diese Aufgabe wird von der in

Entwicklungsziel 17 formulierten Verpflichtung zur globalen Zusammenarbeit für

nachhaltige Entwicklung gestärkt. Einkommensstärkere Staaten sind in einem

besonderen Maße verpflichtet, Unterstützung für das Recht auf Gesundheit inklusive

psychischer Gesundheit in ärmeren Ländern zu leisten. Es besteht eine unmittelbare

Verpflichtung, Abstand von einer Entwicklungszusammenarbeit zu nehmen, die

diskriminierende psychosoziale Gesundheitssysteme unterstützt, in denen Gewalt, Folter,

Diskriminierung und andere Menschenrechtsverletzungen auftreten. Rechtebasierte

Entwicklungszusammenarbeit sollte eine ausgewogene Gesundheitsförderung und

psychosoziale Maßnahmen und andere Behandlungsalternativen unterstützen, um

Individuen in der Gesellschaft effektiv vor diskriminierender, willkürlicher, exzessiver,

unangemessener und/oder ineffektiver klinischer Versorgung zu schützen.

39. Angesichts dieser Pflicht ist es besorgniserregend, dass psychische Gesundheit

weiterhin in der Entwicklungszusammenarbeit und anderen internationalen Richtlinien zur

Finanzierung psychischer Gesundheit vernachlässigt wird. Zwischen 2007 und 2013 floss

nur ein Prozent der internationalen Gesundheitsfördermittel in den Bereich psychischer

Gesundheit.

29

In Zeiten humanitärer Krisen muss in Phasen von Entlastung und Erholung

internationale, psychosoziale Unterstützung geleistet werden, um angesichts enormer Not

und enormem Elend Resilienz zu stärken. Wo Zusammenarbeit möglich war, hat sie

bevorzugt die Verbesserung existierender psychiatrischer Krankenhäuser und

Langzeitpflegeeinrichtungen unterstützt, die nicht mit den Menschenrechten vereinbar

sind.

30

40. Internationale Hilfe und Zusammenarbeit umfasst auch technische Unterstützung für

rechtebasierte psychosoziale Richtlinien und Praktiken. Die WHO-Initiative QualityRights

ist ein lobenswertes Beispiel für solch eine technische Unterstützung. Der

Sonderberichterstatter begrüßt auch die jüngsten Bemühungen der Weltbank und der

WHO, psychische Gesundheit ins Zentrum der globalen Entwicklungsagenda zu rücken.

Dennoch weist er darauf hin, dass solche globalen Initiativen das gesamte Spektrum der

Menschenrechte umfassen müssen. Insbesondere sollten multilaterale Organisationen die

Verwirklichung des Rechts auf Gesundheit mit Priorität für die am meisten

schutzbedürftigen Menschen voranbringen. Dazu zählen etwa Menschen mit

Behinderungen. Eine globale Agenda, die sich auf Angst und Depression (häufige

psychische Erkrankungen) fokussiert, spiegelt möglicherweise das Scheitern bei der

28

Vgl. Committee on Economic, Social and Cultural Rights, general comment No. 14 (2000) on the

right to the highest attainable standard of health, Abs. 43-45.

29

Seth Mnookin, “Out of the shadows: making mental health a global development priority”, World

Bank Group and WHO (2016), S. 13.

30

Committee on Economic, Social and Cultural Rights, general comment No. 5, Abs. 15.

14

Inklusion von Menschen wider, die veränderte, rechtbasierte psychosoziale

Versorgungsleistungen am nötigsten haben. Solche selektiven Strategien können

Praktiken stärken, die auf der Medikalisierung menschlicher Reaktionen basieren und

strukturelle Probleme wie Armut, Ungleichheit, Geschlechterrollen und Gewalt

unzureichend berücksichtigen.

41. Staaten sind dazu verpflichtet, Menschen vor Schäden durch Dritte, einschließlich

des privaten Sektors, zu schützen. Sie sollten darauf hinwirken, dass private Akteure die

Verwirklichung des Rechts auf psychische Gesundheit unterstützen und ihre

diesbezügliche Rolle und ihre Pflichten verstehen.

C. Teilhabe

42. Die effektive Verwirklichung des Rechts auf Gesundheit erfordert die Teilhabe

insbesondere der ärmsten und am meisten schutzbedürftigen Menschen an

Entscheidungsprozessen auf rechtlicher, politischer, gesellschaftlicher und

gesundheitlicher Ebene. Um auf Bevölkerungsebene die Teilhabe aller an

Entscheidungen über die eigene Gesundheit und das eigene Wohlergehen zu stärken, ist

es erforderlich, dass Interessengruppen in verschiedenen Bereichen und auf inklusive

Weise eingebunden werden, etwa (ehemalige) Nutzer*innen psychosozialer

Versorgungsangebote, politische Entscheidungsträger*innen, Anbieter*innen, im

Gesundheitswesen Beschäftigte, Sozialarbeiter*innen, Anwält*innen, die Polizei,

Pflegekräfte, Angehörige und andere gesellschaftliche Gruppen.

43. Gesundheitsprogramme müssen die Menschen und ihre Rechtspositionen dazu

befähigen, ihre Autonomie auszuüben und sinnvoll und aktiv in allen sie betreffenden

Fragen mitzuwirken, damit sie eigene Entscheidungen treffen können, die ihre Gesundheit

einschließlich ihrer sexuellen und reproduktiven Gesundheit sowie ihre Behandlung

betreffen. Wo nötig müssen sie dabei angemessene Unterstützung erhalten.

44. Teilhabe an psychosozialer Versorgung ist ein relativ neues Phänomen und wird

erschwert durch tief verankerte Machtungleichheiten innerhalb der psychosozialen

Gesundheitssysteme.

31

Es ist wichtig, Empowerment von Individuen zu ermöglichen. Dies

gilt vor allem für Personen mit besonderen psychosozialen Bedürfnissen. Wege des

Empowerment sind u. a. das Fördern von Selbsthilfegruppen, Peer-

Unterstützungsnetzwerken, des Trialogs und weiterer nutzer*innengeleiteter Initiativen,

aber auch neuer Arbeitsmethoden wie der Ko-Produktion, die repräsentative und sinnvolle

Teilhabe an der Entwicklung der Gesundheitsversorgung und der Vorsorge sicherstellt. In

dieser Hinsicht ist es wichtig, Beteiligungsmöglichkeiten für die Zivilgesellschaft und die

Aktivitäten von Nichtregierungsorganisationen zu schaffen, um das Vertrauen zwischen

Leistungserbringer*innen und Rechteinhaber*innen wiederherzustellen.

D. Nicht-Diskriminierung

45. Das internationale Menschenrecht garantiert den diskriminierungsfreien Zugang und

die Nutzung von psychosozialen Versorgungsangeboten.

32

Ebenso umfasst dieses Recht

ein Diskriminierungsverbot bei der Gestaltung und Auslegung grundlegender

Gesundheitsbestimmungen. Das Recht auf psychische Gesundheit ist abhängig von

Gleichberechtigung und Nicht-Diskriminierung in der Ausübung aller anderen

Menschenrechte, die ihrerseits als grundlegende Voraussetzungen betrachtet werden

31

Vgl. Judi Chamberlin, “User/consumer involvement in mental health service delivery”, Epidemiology

and Psychiatric Sciences, Vol. 14, Nr. 1 (März 2005).

32

Vgl. Committee on Economic, Social and Cultural Rights, general comment No. 14, para. 18;

A/61/338, para. 18 and Convention on the Rights of Persons with Disabilities, arts. 25 and 26.

15

können.

33

46. Vielfältige und bereichsübergreifende Formen von Diskriminierung erschweren

weiterhin die Möglichkeiten und Chancen von Individuen auf das Recht psychischer

Gesundheit. Das betrifft Frauen sowie Menschen ethnischer und anderer Minderheiten mit

Behinderungen. Diskriminierung und Ungleichheit sind Ursache und Auswirkung von

schlechter psychischer Gesundheit. Dies geht einher mit langfristigen Folgen für

Morbidität, Sterblichkeit und soziales Wohlergehen.

34

Diskriminierung, negative

Stereotypisierung (inklusive Gender) und Stigmatisierung in der Gesellschaft, in der

Familie, Schule und am Arbeitsplatz behindern gesunde Beziehungen, soziale Bindungen

sowie unterstützende und inklusive Umgebungen. Diese sind notwendig für die

psychische Gesundheit und das Wohlergehen aller. Ebenso beeinflussen diskriminierende

Einstellungen Richtlinien, Gesetze und Praktiken und errichten Barrieren für solche

Personen, die emotionale und soziale Unterstützung und/oder Behandlung benötigen. In

der Folge wird schutzbedürftigen Individuen oder Gruppen, die entweder gesetzlich oder

in der Praxis benachteiligt werden, das Recht auf psychische Gesundheit verwehrt.

47. Diskriminierung beeinflusst nach wie vor – de jure und de facto – psychosoziale

Versorgungsangebote und versagt Nutzer*innen eine Reihe von Rechten, u. a. das Recht

auf Verweigerung von Behandlung, auf Rechts– und Geschäftsfähigkeit und Privatsphäre

sowie auf andere Bürgerrechte. Die Rolle der Psychiatrie und anderer psychosozialer

Professionen ist dabei besonders wichtig. Es gilt, Maßnahmen zu ergreifen, mit denen die

professionelle Praxis bestehende Stigmata und Diskriminierungen abbauen und eine

diskriminierungsfreie Haltung wahren kann.

48. Es ist wichtig zu erkennen, welch komplexe Rolle die Diagnose einer psychischen

Erkrankung im Leben der Betroffenen spielt. Viele Menschen empfinden diagnostische

Kategorien als hilfreich, um Zugang zu Versorgungsangeboten zu erhalten und ihre

psychische Gesundheit besser zu verstehen. Andere empfinden sie als nicht hilfreich und

stigmatisierend. Psychiatrische Diagnosen sind in der Vergangenheit dazu missbraucht

worden, Identitäten und andere Unterschiede zu pathologisieren, unter anderem mit der

Tendenz, menschliches Leid zu medikalisieren. Die Pathologisierung lesbischer, schwuler,

bisexueller, trans- und intersexueller Personen reduziert ihre Identitäten auf Krankheiten,

was zu Stigma und Diskriminierung führt.

49. Das Problem liegt nicht darin, Menschen zu diagnostizieren. Es liegt in den

diskriminierenden Praktiken, die die diagnostizierte Person betreffen, die möglicherweise

mehr Schaden anrichten als die Diagnose selbst. Menschen leiden häufig mehr unter

diskriminierendem und unangemessenem Verhalten in der Versorgung als unter den

natürlichen Auswirkungen psychischer Erkrankungen.

50. Diversität muss in einem umfassenden Sinne verstanden werden, in dem sie die

Vielfalt anerkennt – die Vielfalt menschlicher Erfahrung und die Vielfalt, wie Menschen

Lebenserfahrungen verarbeiten. Das Anerkennen dieser Diversität ist eine

Grundvoraussetzung für das Ende von Diskriminierung. Organisationen betroffener

Personen und Selbsthilfegruppen, welche als „ungewöhnlich“ geltenden menschlichen

Erfahrungen einen Raum bieten, tragen zu einer toleranteren, friedlicheren und

gerechteren Gesellschaft bei.

33

Vgl. Committee on Economic, Social and Cultural Rights, general comment No. 20 (2009) on non-

discrimination in economic, social and cultural rights.

34

Vgl. Kate Pickett and Richard Wilkinson, The Spirit Level: Why More Equal Societies Almost Always

Do Better, (London, Penguin Books, 2010).

16

E. Rechenschaftspflicht

51. Die Rechenschaftspflicht bei der Ausübung des Rechts auf psychische Gesundheit

hängt von drei Elementen ab: (a) Beobachtung und Kontrollen; (b) unabhängige und

nicht-unabhängige Bewertung, z. B. durch gerichtliche, amtliche, politische und

behördliche Institutionen, wie auch von Mechanismen sozialer Rechenschaftspflicht; und

(c) Rechtsmittel und Rechtshilfe. Die Rechenschaftspflicht bietet Rechteinhabern die

Möglichkeit, nachzuvollziehen und zu verstehen, wie Verantwortliche ihre Pflichten

wahrnehmen und wie sie bei Rechtsverletzungen Ansprüche erheben können. Außerdem

gibt es den Verantwortlichen die Möglichkeit, ihr Handeln zu erklären und ggf. zu

korrigieren.

52. Die Einführung der UN-BRK auf internationaler Ebene und auf nationaler Ebene der

Unterzeichnerstaaten, die auch über den Inklusionsprozess Bericht erstatten, bietet eine

wichtige neue Möglichkeit zur Rechenschaftspflicht beim Recht auf psychische

Gesundheit von Menschen mit psychosozialen, kognitiven und intellektuellen

Behinderungen. Auf der anderen Seite sind Strukturen und Maßnahmen zur

Wahrnehmung der Verantwortlichkeit auf nationaler Ebene oft nicht zweckmäßig.

Besonders besorgniserregend ist die wachsende Verbreitung spezieller Gerichte, welche

Zwang legitimieren und Menschen innerhalb des psychosozialen Gesundheitssystems an

der Wahrnehmung ihrer Rechte hindern, anstatt Strukturen und Maßnahmen der

Verantwortlichkeit zu bieten. Trotz beachtlicher Anstrengungen von diversen nationalen

Präventionsmechanismen sind Menschenrechtsverletzungen in der psychosozialen

Gesundheitsversorgung weit verbreitet und geschehen straffrei.

35

Individuen haben oft

begrenzten Zugang zu rechtssichernden Institutionen bzw. unabhängigen Mechanismen

für ihre Rechtsvertretung. Das liegt daran, dass sie als nicht rechtsfähig angesehen

werden und ihr Wissen um die eigenen Rechte begrenzt ist, weil sie keinen Zugang zu

Rechtshilfe haben oder weil einfach keine Übersicht über Beschwerdemöglichkeiten

besteht.

53. Die UN-BRK legt fest, dass alle psychosozialen Versorgungsangebote für Menschen

mit Behinderungen wirksam von unabhängigen Behörden überwacht werden (Artikel

16.3). Menschenrechte müssen die Basis für die Gestaltung von Überwachungs- und

Bewertungsmaßnahmen im Bereich psychischer Gesundheit sein. Der

Sonderberichterstatter ermutigt nationale Menschenrechtsinstitutionen dazu, die

Umsetzung des Rechts auf psychische Gesundheit und dessen Kontroll- und

Förderungsmaßnahmen aufmerksam zu beobachten. Psychiatrieerfahrene Menschen,

deren Angehörige und Vertreter*innen der Zivilgesellschaft sollten an der Entwicklung und

Implementierung von Kontroll- und Dokumentationssystemen beteiligt werden.

F. Von psychosozialen Angeboten zu weiterer Betreuung und Unterstützung

54. Das Recht auf psychische Gesundheit erfordert betreuende und unterstützende

Möglichkeiten, Mittel und Angebote, die verfügbar, zugänglich, angemessen und von guter

Qualität sind. Rechtebasierte Versorgung und Unterstützung für psychische Gesundheit

sind wesentliche Bestandteile der allgemeinen Gesundheitsversorgung.

Verfügbarkeit

55. Adäquate psychosoziale Versorgungsangebote müssen verfügbar gemacht werden.

In vielen Ländern basiert die begrenzte verfügbare mentale Gesundheits- und soziale

Versorgung auf einem engen biomedizinischen Modell und entsprechender

35

Vgl. Association for the Prevention of Torture, “Monitoring psychiatric institutions” Jean-Jacques

Gautier NPM symposium outcome report (2016), abrufbar unter www.apt.ch/content/files_res/report–

jjg-symposium-2016-en.pdf.

17

Institutionalisierung. Die Ausweitung der Versorgung darf nicht die Ausweitung

unangemessener Versorgung mit sich bringen. Damit Versorgung und das Recht auf

Gesundheit vereinbar sind, muss es ein umfassendes Paket integrierter und koordinierter

Angebote für die Förderung, Prävention, Behandlung, Rehabilitation, Versorgung und

Genesung geben. Anstatt die stetige Ausweitung anzustreben, sollten Maßnahmen für die

psychische Gesundheit alle Lebensbereiche erreichen. Psychosoziale

Versorgungsangebote sollten in die medizinische Grund- und Allgemeinversorgung

integriert sein sowie die Früherkennung und Maßnahmen fördern. Die Angebote sollten so

gestaltet sein, dass unterschiedliche gesellschaftliche Gruppierungen unterstützt

werden.

36

Evidenzbasierte psychosoziale Maßnahmen und ausgebildete

Gemeindegesundheitsmitarbeiter*innen, die diese Angebote zur Verfügung stellen,

müssen gestärkt werden.

37

Die Angebote müssen die Rechte von Menschen mit

intellektuellen, kognitiven und psychosozialen Behinderungen und Autismus auf ein

unabhängiges und gesellschaftlich integriertes Leben unterstützen, statt sie in

unzureichenden Betreuungseinrichtungen zu isolieren.

56. In vielen Ländern herrscht Personalmangel im Sektor der psychosozialen

Gesundheit. Diese Länder müssen Anstrengungen unternehmen, um für qualifizierte

Arbeitskräfte zu sorgen. Hierzu zählen das Gesundheitspersonal,

Allgemeinmediziner*innen, Gemeindegesundheitshelfer*innen, aber auch Angehörige

anderer Berufszweige wie Lehrer*innen, Sozialarbeiter*innen und andere

Mitarbeiter*innen im Sozialwesen, die über ausreichende Qualifikation verfügen (inklusive

der Menschenrechtserziehung).

Zugänglichkeit

57. Psychosoziale Versorgungsangebote müssen geographisch und finanziell auf Basis

von Nicht-Diskriminierung zugänglich sein. In vielen Ländern mit mittleren und geringen

Einkommen sind sie vor allem in größeren Städten vorhanden und somit für einen

Großteil der (Land-)Bevölkerung unzugänglich. Das Problem ist akut in jenen Ländern, in

denen in unangemessener Weise eine Trennung zwischen Wohngegenden und

stationären psychiatrischen Einrichtungen (Gemeindeferne) besteht, wie z. B. in Mittel-

und Osteuropa, und in denen die Entwicklung rechtebasierter Versorgungsmodelle in der

Gesellschaft misslingt.

38

Die Integration psychosozialer Gesundheitsversorgung in

Allgemeinkrankenhäuser, Erst- und Sozialversorgung sowie die rechtskonforme Nutzung

mobiler Technologien kann den Zugang zu Gesundheitsleistungen erleichtern und die

Teilhabe am gesellschaftlichen Leben erhöhen. Korrekte Informationen zu psychischer

Gesundheit müssen der Öffentlichkeit zugänglich gemacht werden, und evidenzbasierte

Informationen über Behandlungen und ihre Nebenwirkungen müssen ebenfalls verfügbar

sein. Dies erfordert eine regelmäßige, vollständige und rechtzeitige Veröffentlichung aller

pharmakologischen Informationen aus klinischen Studien. Ein kontextuelles Verständnis

der Erfahrung von Leid und Not ist wesentlich, um Zugang zu Systemen von psychischer

Gesundheit und Unterstützung zu sichern.

Angemessenheit

58. Psychosoziale Versorgungsangebote müssen die medizinische Ethik und die

Menschenrechte respektieren. Es gilt, eine Kultur zu entwickeln, die für Fragen und

Belange von Gender und Alter sensibilisiert und so konzipiert ist, dass Vertraulichkeit

36

Vgl. Convention on the Rights of Persons with Disabilities, arts. 25-26, and J. Jaime Miranda and

others, “Transitioning mental health into primary care”, The Lancet Psychiatry, Vol. 4, Nr. 2 (Februar

2017).

37

WHO, Mental Health Action Plan 2013-2020, S. 9.

38

Vgl. Natalie Drew et al., “Human rights violations of people with mental and psychosocial disabilities:

an unresolved global crisis”, The Lancet, Vol. 378, Nr. 9803 (November 2011).

18

gewahrt bleibt und Individuen dazu befähigt werden, selbst über ihre Gesundheit und ihr

Wohlergehen zu bestimmen.

39

Sie müssen die Prinzipien medizinischer Ethik und

Menschenrechte (inklusive „Primum non nocere“, „erstens nicht schaden“) respektieren,

ebenso Entscheidungsfreiheit, Selbstbestimmung, Autonomie, den eigenen Willen, eigene

Vorlieben und Würde.

40

Blindes Vertrauen in pharmakologische Maßnahmen,

Zwangsmaßnahmen und stationäre Behandlung sind unvereinbar mit dem Prinzip der

Schadensvermeidung sowie den Menschenrechten. In der Psychiatrie Tätige sollten

regelmäßig die Möglichkeit haben, sich zum Thema Menschenrechte fortzubilden.

Versorgungsangebote müssen kulturell sensibel und zumutbar sein für Menschen mit

intellektuellen, kognitiven oder psychosozialen Behinderungen und Autismus sowie für

Jugendliche, Frauen, ältere Menschen, Minderheiten, Geflüchtete und Migrant*innen

sowie lesbische, schwule, bisexuelle, trans- und intersexuellen Personen. Viele Menschen

innerhalb dieser Bevölkerungsgruppen werden unnötigerweise medikalisiert und leiden

unter der Anwendung von Zwangsmaßnahmen, basierend auf unzutreffenden und

schädlichen Gender-Stereotypen.

59. Besondere Beachtung sollte Frauen geschenkt werden. Sie leiden überproportional

häufig unter einer psychosozialen Praxis, die auf paternalistischen und patriarchalen

Traditionen, unzutreffenden und schädlichen Gender-Stereotypen, der Medikalisierung

weiblicher Gefühle und weiblichen Verhaltens sowie auf Zwang basieren. Frauen, die in

ihren Familien, in Gemeinden und Gesellschaften unter Gewalt und Benachteiligungen

erleiden und psychische Erkrankungen haben, begegnen in der psychosozialen

Umgebung oft Gewalt, Zwang, Erniedrigung und Respektlosigkeit. Es ist nicht

hinnehmbar, dass Frauen, die innerhalb ihrer Familie und in anderen Bereichen unter

Gewalt gelitten haben, in Versorgungseinrichtungen, die ihre psychische Gesundheit

fördern sollten, erneut unter Gewalt leiden. In diesem Fall ist es wichtig zu betonen, dass

Verletzungen der Rechte von Frauen in Fragen der sexuellen und reproduktiven

Gesundheit unmittelbare negative Folgen für ihre psychische Gesundheit haben.

Qualität

60. Psychosoziale Versorgungsangebote müssen von guter Qualität sein. Dies erfordert

die Anwendung evidenzbasierter Praktiken, um Prävention, Förderung, Behandlung und

Genesung zu unterstützen.

41

Die effektive Zusammenarbeit verschiedener

Leistungsträger und Menschen, die diese Angebote nutzen, sowie deren Angehörigen und

weiteren Unterstützer*innen trägt ebenfalls zur Qualitätssteigerung der Versorgung bei.

Der Missbrauch biomedizinischer Maßnahmen, u. a. die unangemessene oder

übermäßige Verschreibung von Psychopharmaka und Zwangseinweisungen,

beeinträchtigt das Recht auf eine qualitativ hochwertige Versorgung. Die Verbesserung

von gemeinschaftsbasierten psychosozialen Versorgungsangeboten zu priorisieren und

soziale Ressourcen so zu mobilisieren, dass jede*r im Laufe des Lebens davon profitieren

kann, führt zu mehr Qualität in der medizinischen Versorgung.

61. Das Element Qualität führt zwangsläufig dazu, dass Nutzer*innen nicht mehr nur als

Versorgungsempfänger*innen, sondern als Bürger*innen mit vollen Rechten

wahrgenommen werden. Um diskriminierende Praktiken zu unterbinden, sollten Staaten

ihr Angebot psychosozialer Versorgung und Unterstützung überdenken (vgl.

A/HRC/34/58).

62. Vor allem Kinder und Erwachsene mit intellektuellen Behinderungen und Autismus

leiden häufig unter Institutionalisierung und exzessiven medikamentösen Maßnahmen.

Kinder mit Autismus aufgrund ihrer Beeinträchtigung einzuweisen und mit Medikamenten

39

Vgl. Committee on Economic, Social and Cultural Rights, general comment No. 14, Abs. 12 (c).

40

Vgl. Convention on the Rights of Persons with Disabilities, Präambel und Art. 12, 15 und 19.

41

WHO Mental Health Action Plan 2013-2020, S. 9.

19

zu therapieren, ist untragbar. Autismus stellt eine besondere Herausforderung für

moderne Versorgungs- und Hilfesysteme dar, weil medikamentöse Maßnahmen mit dem

Ziel zu „heilen“ sich oft als schädlich erwiesen haben und zu weiteren gesundheitlichen

Beeinträchtigungen von Kindern und Erwachsenen mit dieser Erkrankung führten. Wer

diese Menschen unterstützt, sollte nicht nur ihr Recht auf Gesundheit in den Blick

nehmen, sondern auch ihre Rechte auf Bildung, Arbeit und ein gleichberechtigtes Leben

in der Gesellschaft.

G. Informierte Einwilligung und Zwang

63. Die Informierte Einwilligung ist ein Kernelement des Rechts auf Gesundheit und

sowohl Freiheit als auch integrale Schutzmaßnahme, um dieses wahrzunehmen (vgl.

A/64/272). Das Recht, in Behandlungen und Klinikaufenthalte einwilligen zu können, geht

einher mit dem Recht, sie ablehnen zu dürfen (vgl. E/CN.4/2006/120,

Abs. 82). Die Verbreitung paternalistischer Gesetzgebungen zur psychischen Gesundheit

und das Fehlen von Alternativen haben die Ausübung medizinischer Zwangsmaßnahmen

zur Normalität gemacht.

64. Rechtfertigung für die Anwendung von Zwang sind meist „medizinische

Notwendigkeit“ und „Gefährlichkeit“. Diese subjektiven Prinzipien werden nicht von der

Forschung gestützt und ihre Anwendung ist offen für Interpretation. Dies wirft Fragen der

Willkürlichkeit auf, der immer häufiger mit rechtlich gestützter genauerer Beobachtung

begegnet wird. „Gefährlichkeit“ basiert oftmals auf Vorurteilen statt auf Belegen. Zudem

existieren überzeugende Argumente dafür, dass erzwungene Behandlungen, etwa mit

Psychopharmaka, trotz ihrer häufigen Anwendung nicht wirksam sind. Entscheidungen

zum Anwenden von Zwang dürfen nur von Psychiater*innen getroffen werden, die in

Systemen arbeiten, in denen es an den klinischen Werkzeugen mangelt, nicht auf Zwang

basierende Maßnahmen zu erproben. In vielen Ländern gibt es keine Alternativen.

Zwangsmaßnahmen sind dort das Resultat eines systemischen Versagens, die Rechte

von Individuen zu schützen.

42

65. Zwang in der psychiatrischen Versorgung führt zu Machtungleichheiten in

Betreuungsbeziehungen, verursacht Misstrauen, verschärft Stigma und Diskriminierung

und bringt viele Menschen dazu, sich aus Angst von den allgemeinen psychosozialen

Versorgungsangeboten abzuwenden. In Anbetracht der Tatsache, dass das Recht auf

psychische Gesundheit nun im Sinne der UN-BRK umzusetzen ist, ist sofortiges Handeln

erforderlich, um Zwang drastisch zu reduzieren und eine gewaltfreie psychiatrische

Behandlung und Unterbringung anzustreben. Staaten dürfen rechtlichen Vertreter*innen

nicht erlauben, anstelle behinderter Menschen Entscheidungen zu treffen, die deren

psychische oder physische Integrität betreffen. Stattdessen sollte für die Betroffenen

jederzeit Unterstützung gewährleistet sein, damit diese eigene Entscheidungen treffen

können. Dies betrifft auch Notfall- und Krisensituationen.

43

66. Der Sonderberichterstatter anerkennt die Sorgen unterschiedlicher

Interessenvertreter*innen, vor allem innerhalb der medizinischen Berufsgruppen, die das

absolute Verbot aller Formen nicht-einvernehmlicher Maßnahmen betreffen.

44

Er räumt

ein, dass deren drastische Reduzierung bzw. deren vollständige Beseitigung ein

herausfordernder Prozess ist, der Zeit beanspruchen wird. Jedoch besteht Einigkeit über

42

Vgl. Steve R. Kisely und Leslie A. Campbell, “Compulsory community and involuntary outpatient

treatment for people with severe mental disorders”, Cochrane database system (Dezember 2014);

Hans Joachim Salize und Harald Dressing, “Coercion, involuntary treatment and quality of mental

health care: is there any link?”, Current Opinion in Psychiatry, Vol. 18, Nr. 5 (Oktober 2005).

43

Vgl. Guidelines on article 14 of the Convention, Abs. 22.

44

Vgl. Melvyn C. Freeman et al., “Reversing hard won victories in the name of human rights: a critique

of the general comment on article 12 of the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities”

The Lancet Psychiatry, Vol. 2, Nr. 9 (September 2015).

20

das inakzeptable häufige Auftreten von Menschenrechtsverletzungen im psychosozialen

Bereich und darüber, dass Veränderungen notwendig sind. Statt gesetzliche oder ethische

Argumente heranzuziehen, um den Status quo zu rechtfertigen, müssen abgestimmte

Bemühungen unternommen werden, diesen aufzuheben. Der Verzicht auf

Sofortmaßnahmen, die diesen Wandel herbeiführen, ist nicht mehr akzeptabel und der

Sonderberichterstatter schlägt die folgenden fünf wohlüberlegten, zielorientierten und

konkreten Maßnahmen vor:

(a) Allgemein anwendbare Alternativen zu Zwangsmaßnahmen mit dem Ziel gesetzlicher

Reformen;

(b) Entwicklung einer umfangreichen Palette an nicht auf Zwang basierenden Alternativen

in der Praxis;

(c) Entwicklung eines Plans, medizinische Zwangsmaßnahmen drastisch zu reduzieren,

mit dem Ziel ihrer Eliminierung unter Beteiligung von Interessenvertreter*innen inklusive

Rechteinhaber*innen;

(d) Etablierung eines Austauschs guter Praktiken zwischen und innerhalb von Ländern;

(e) Erhöhung von Forschungsinvestitionen und quantitativer sowie qualitativer

Datensammlungen, um den Fortschritt in Richtung dieser Ziele zu überwachen.

H. Zugrundeliegende und soziale Bestimmungsfaktoren seelischer Gesundheit

67. Das Recht auf Gesundheit ist ein inklusives Recht auf Gesundheitsversorgung und

die zugrundeliegenden und sozialen Bestimmungsfaktoren von Gesundheit. Öffentliche

Gesundheit hat individuelle und kollektive Dimensionen, die essenziell für den Schutz

dieser zugrundeliegenden und sozialen Bestimmungsfaktoren sind.

45

Aufgrund der tiefen

Verbindung zwischen psychischer Gesundheit und des physischen, psychosozialen,

politischen und ökonomischen Umfelds ist das Recht auf diese Bestimmungsfaktoren eine

Grundvoraussetzung für die Sicherheit des Rechts auf psychische Gesundheit. Unter

internationalen Menschenrechtsgesetzen müssen Staaten auf Grundlage einer Reihe

zugrundeliegender Bestimmungsfaktoren agieren. Zu ihnen gehören Gewalt,

unterstützende Familienumfelder und Diskriminierung, um insbesondere das Recht auf

Gesundheit von Kindern und Frauen

46

und Menschen mit Behinderungen

47

zu schützen.

Kurz, um das Recht auf psychische Gesundheit respektieren, beschützen und erfüllen zu

können, sind abgestimmte Maßnahmen notwendig, die bestimmte Grundvoraussetzungen

für psychische Gesundheit sicherstellen.

68. Verschiedene internationale und regionale Entwicklungen haben dazu beigetragen,

Gebote für das Gesundheitswesen und die soziale Gerechtigkeit festzulegen, mit denen

die sozialen Bestimmungsfaktoren für Gesundheit angegangen werden können. Der

Abschlussbericht der Kommission für soziale Determinanten von Gesundheit leistete hier

Pionierarbeit und machte soziale Bestimmungsfaktoren besser sichtbar.

48

Die Medizin,

besonders die Komponente psychische Gesundheit, ist zu einem Großteil eine

Sozialwissenschaft. Dieses Verständnis sollte in der Praxis handlungsleitend sein. Um der

Evidenz der Bestimmungsfaktoren psychischer Gesundheit voll Rechnung zu tragen,

45

Vgl. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights, art. 12 (2), and Committee on

Economic, Social and Cultural Rights, general comment No. 14, Abs. 37.

46

Vgl. Convention on the Rights of the Child, Art. 24, and Convention on the Elimination of All Forms

of Discrimination against Women, Art. 12.

47

Vgl. Convention on the Rights of Persons with Disabilities, Art. 25 (a) und (b).

48

Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social Determ inants of Health

(Genf, WHO, 2008).

21

muss das Recht auf diese Faktoren über Ungerechtigkeiten, Diskriminierung und die

körperliche Komponente hinausgehen und die nachgewiesene Bedeutung gesunder,

psychosozialer Umgebungen widerspiegeln (vgl. A/70/213 Abs. 55 und A/71/304, Abs. 16

und 19)

49

. Dies verlangt auch danach, Richtlinien zu entwickeln, die den gewaltfreien und

respektvollen Umgang in Familien, an Schulen, Arbeitsplätzen, in Gemeinden sowie in

Gesundheits- und sozialen Diensten fördern.

VI. Paradigmenwechsel

A. Das Gebot des Menschenrechts und die Auswirkungen auf Förderung und

Prävention im Bereich seelischer Gesundheit

69. Es wird begrüßt, dass die WHO die Bedeutung rechtebasierter Strategien anerkennt,

die die psychische Gesundheit ganzer Bevölkerungsgruppen fördern und schützen.

50

Individuelle und soziale Faktoren, kulturelle Werte und soziale Alltagserfahrungen in

Familien, an Schulen, am Arbeitsplatz und in Gemeinschaften haben Einfluss auf die

psychische Gesundheit jedes Menschen. Die Tatsache, dass Kinder beträchtliche Zeit in

Schulen und die meisten Erwachsenen am Arbeitsplatz verbringen, bedeutet, dass

rechtebasierte Maßnahmen eine gesunde, sichere und befähigende Umgebung fördern

müssen, die frei von Gewalt, Diskriminierung und anderen Formen von Missbrauch sind.

Gleichzeitig beeinflusst die seelische Gesundheit einer Person das Leben innerhalb

dieser Umgebungen und bestimmt wesentlich die Gesundheit von Gemeinschaften und

Bevölkerungen. Auf die Bevölkerung bezogene Ansätze zur Förderung psychischer

Gesundheit ermöglichen die Veränderung von Gesundheitssystemen über individuelle

Anpassungen hinaus. Der Abbau struktureller Barrieren und Ungleichheiten, also sozialer

Determinanten, die sich negativ auf psychische Gesundheit auswirken können, kann so

ermöglicht werden.

70. Es besteht die beinahe universelle Bereitschaft, für Krankenhäuser, Betten und

Medikation zu bezahlen, anstatt eine Gesellschaft aufzubauen, in der sich jede*r entfalten

kann. Bedauerlicherweise sind Prävention und Förderung vergessene Bestandteile von

Maßnahmen für die psychische Gesundheit. Die schädliche Annahme, guter Wille und

Opferbereitschaft allein würden ausreichen, damit Bevölkerungen seelische Gesundheit

erreichen, hat diese Passivität bisher entschuldigt.

71. Die Verpflichtung, soziale Bestimmungsfaktoren zur Förderung psychischer

Gesundheit zu sichern, erfordert bereichsübergreifende Maßnahmen, um ein dauerhaftes

Engagement aller relevanten Ministerien zu gewährleisten. Strategien zur

Suizidprävention etwa konzentrieren sich gewöhnlich auf Hochrisikogruppen und

behandeln klinische Depression als biomedizinisches Phänomen. Vielversprechender

wären demgegenüber bereichsübergreifende Programme, die soziale und umfeldbedingte

Bestimmungsfaktoren von Suizid anhand populationsbasierter Ansätze behandeln.

Mobbing in der Schule ist ein weiteres Phänomen, das als globale und nationale Priorität

im Gesundheitswesen betrachtet werden muss. Länder sollten zuerst und vor allem bei

der emotionalen und psychosozialen Umgebung ansetzen, also bei Beziehungen statt bei

Individuen.

72. Eine Umgebung, die Menschenrechte respektiert, schützt und verwirklicht und frei ist

von allen Gewaltformen, inklusive geschlechtsspezifischer Gewalt, ist wesentlich für eine

effektive Gesundheitsförderung. Öffentliche Gesundheit und psychosoziale Maßnahmen

49

Vgl. auch WHO, “Investing in mental health: evidence for action” (2013) and “Risks to mental health:

an overview of vulnerabilities and risk factors”, discussion paper (2012).

50

Vgl. WHO Mental Health Action Plan 2013-2020.

22

sind essenzielle Komponenten eines rechtebasierten, psychosozialen

Gesundheitssystems, kein Luxus. Relevante Maßnahmen müssen Individuen zu einer

größeren Selbstbestimmung über ihre Gesundheit befähigen und diese verbessern.

Elend in Kindheit und Jugend

73. Studien haben die schädlichen Auswirkungen von Elend und Trauma in der Kindheit

auf die psychische Gesundheit und soziale Entwicklung gezeigt.

51

Ungesunder Stress,

gewalttätige Familienmitglieder oder andere nahestehende Personen, Heimunterbringung

von kleinen Kindern, Mobbing, sexueller, physischer und emotionaler Kindesmissbrauch

und der Verlust der Eltern beeinflussen negativ die Entwicklung des Gehirns sowie die

Fähigkeit, gesunde Beziehungen zu führen. All dies beeinträchtigt die Fähigkeit von

Kindern, ihr Recht auf Gesundheit auszuleben, bis ins Erwachsenenalter (vgl.

A/HRC/32/32, Abs. 67- 73, und A/70/213, Abs. 67).

74. Der Sonderberichterstatter hebt hervor, welch gravierende Auswirkungen eine

Heimunterbringung auf kleine Kinder hat, vor allem auf ihre psychische Gesundheit und

ihre ganzheitliche Entwicklung.

52

Versorgungsangebote für Kinder im Bereich psychischer

Gesundheit werden unzureichend finanziert, und es fehlen Qualitätsstandards für die

Versorgung und das Personal. Dies erzeugt eine Umgebung, in der Missbrauch von

Kindern mit Behinderungen oder Schwierigkeiten in der emotionalen und sozialen

Entwicklung häufig sind, allen voran bei Kindern in Heimunterbringung. Es gibt in der

ganzen Welt viele Beispiele innovativer Angebote und Praktiken hinsichtlich psychischer

Gesundheit von Kindern, und es existieren überzeugende Studien bezüglich ihrer

Effektivität bei der Förderung psychischer Gesundheit und der Prävention von

Verschlechterungen psychischer Erkrankungen.

53

Allerdings dienen diese guten Praktiken

oft nur als Pilotprojekte. Dies ist der Tatsache geschuldet, dass der politische Wille fehlt,

sie zu vervielfältigen und in die gängige Praxis der Kinderversorgung zu integrieren.

75. In Anbetracht der Tatsache, dass psychosoziale Versorgungsangebote oft

unterfinanziert sind, führt die daraus resultierende niedrige Qualität zu einer übermäßigen

Medikamentengabe, zu Gewalt und anderen Verletzungen von Kinderrechten. Dies muss

eingestellt oder grundlegend verändert werden. Noch wichtiger ist es, partizipatorische

Programme zu organisieren, um Elend in der Kindheit entgegenzuwirken, Kinder als

Rechteinhaber*innen anzuerkennen, ihre sich entwickelnden Fähigkeiten zu respektieren

und Kinder und Familien zu befähigen, ihre seelische Gesundheit und ihr Wohlergehen zu

verbessern.

B. Behandlung: Von der Isolation in die Gesellschaft

76. Das Recht auf psychische Gesundheit stellt für Staaten einen wirkungsvollen

Wegweiser in Richtung eines Paradigmenwechsels dar, der auf Genesung und

Unterstützung in der Gesellschaft basiert, soziale Inklusion fördert und eine Bandbreite an

rechtebasierten Behandlungsmöglichkeiten sowie psychosozialer Unterstützung bietet,

sowohl auf Ebene der Grundversorgung als auch auf Ebene fachärztlicher Versorgung.

51

Vgl. Department of Economic and Social Affairs, “Mental health matters: social inclusion of youth

with mental health conditions” (2014).

52

Vgl. WHO and the Gulbenkian Global Mental Health Platform, “Promoting rights and community

living for children with psychosocial disabilities” (2015) und United Nations Children’s Fund, “Ending

the placement of children under three in institutions: support nurturing families for all young children”

(2012).

53

Vgl. International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, “Textbook

of child and adolescent mental health” (2015).

23

77. Reduktionistische biomedizinische Behandlungsansätze, die Kontexte und

Beziehungen nicht adäquat einbeziehen, können nicht länger als mit dem Recht auf

Gesundheit vereinbar betrachtet werden. Während die biomedizinische Komponente

weiterhin wichtig bleibt, ist ihre Dominanz inzwischen kontraproduktiv, da sie Bürger*innen

entmündigt und Stigma und Exklusion verstärkt. In vielen Teilen der Welt ist

gemeinschaftsnahe Versorgung nicht verfügbar, nicht zugänglich, nicht akzeptabel

und/oder von unzureichender Qualität (oftmals auf Behandlung mit Psychopharmaka

begrenzt). Die größte Dichte von Psychiatrien und Betten, die nicht zur allgemeinen

Gesundheitsversorgung gehören, besteht in Ländern mit höherem Einkommen. Dies sei

ein warnender Hinweis für Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen, den Weg in

Richtung rechtebasierter psychosozialer Versorgung einzuschlagen.

54

Seelische Gesundheit etablieren und einbinden

78. Das Recht auf Gesundheit macht es erforderlich, dass psychosoziale

Gesundheitsversorgung stärker der Grundversorgung und der Allgemeinmedizin

angenähert wird und seelische und physische Gesundheit auf professioneller, politischer

und allgemeiner Ebene stärker mit körperlicher Gesundheit zu verbinden. Dies führt nicht

nur zur Integration psychosozialer Versorgung in die allgemeine und für jede*n

zugängliche Gesundheitsversorgung. Es gewährleistet auch, dass Personengruppen, die

normalerweise von der allgemeinen Gesundheitsversorgung ausgeschlossen sind – etwa

Menschen mit Behinderungen – gleichberechtigt Versorgung und Unterstützung erhalten.

Inklusion bringt außerdem sozioökonomische Vorteile mit sich.

55

Seelische Gesundheit

betrifft jede*n, und Versorgungsangebote sollten bei Bedarf für alle auf Ebene der

Grundversorgung sowie auf fachärztlicher Ebene verfügbar und zugänglich sein.

Essenzielle psychosoziale Maßnahmen

79. Auch wenn Psychopharmaka hilfreich sein können, reagiert nicht jede*r gut auf sie.

Oftmals sind sie auch nicht notwendig. Wenn wirksame psychosoziale Maßnahmen und

Interventionen im öffentlichen Gesundheitswesen nicht verfügbar sind und deshalb

Psychopharmaka verschrieben werden, die nicht notwendig sind, ist das nicht mit dem

Recht auf Gesundheit vereinbar. In den meisten Fällen leichter und mittelschwerer

Depressionen etwa sollten „Beobachten und Abwarten“ („watchful waiting“), psychosoziale

Unterstützung und Psychotherapie die primären Behandlungsmethoden sein.

80. Obwohl das Recht auf Gesundheit die Pflicht mit sich bringt, psychosoziale

Maßnahmen und Unterstützung zu gewährleisten, werden diese leider als Luxus statt als

essenzielle Behandlungsmethoden betrachtet. Deshalb fehlen dafür nachhaltige

Investitionen, obwohl ihre Wirksamkeit nachgewiesen ist.

56

Solche Maßnahmen sind

wesentlich, beeinflussen sie doch die Gesundheit positiv und schützen Individuen vor

potenziell schädlicher, invasiver Medikalisierung. Dazu können einfache, kostengünstige,

kurzfristige Maßnahmen innerhalb normaler gemeindenaher Versorgungsangebote

gehören. Gesundheits- und Krankenpfleger*innen, Allgemeinmediziner*innen, Hebammen

und Entbindungspfleger, Sozialarbeiter*innen und Gemeindegesundheitspfleger*innen

müssen über psychosoziale Kenntnisse verfügen, um Zugang, Integration und

Nachhaltigkeit zu gewährleisten.

57

Psychosoziale Maßnahmen, nicht Medikamente,

54

Vgl. WHO Mental Health Atlas 2014, Abb. 4.1.1.

55

Vgl. Lena Morgon Banks und Sarah Polack, “The economic costs of exclusion and gains of inclusion

of people with disabilities. Evidence from low and middle income countries”, London School of

Hygiene and Tropical Medicine (2015), part B, sect. 3.

56

Vgl. John Hunsley Katherine Elliott und Zoé Therrien, “The efficacy and effectiveness of

psychological treatments for mood, anxiety and related disorders”, Canadian Psychology, Vol. 55, Nr.

3 (August 2014).

57

Vgl. Clair Le Boutillier et al., “Staff understanding of recovery-orientated mental health practice: a

24

sollten die primären Behandlungsansätze für die meisten Menschen mit psychosozialen

Problemen sein.

Psychische Notlagen und Recovery

81. Der Paradigmenwechsel im Bereich psychischer Gesundheit setzt die Förderung

integrierter und bevölkerungsbasierter Angebote voraus. Dennoch werden psychische

Notlagen weiterhin auftreten und rechtebasierte Behandlungsmaßnahmen erforderlich

sein. Die Eingriffe, mit denen schwerwiegende Fälle behandelt werden, sind vielleicht das,

was der biomedizinischen Tradition am meisten vorzuwerfen ist. Zwang, Medikalisierung

und Exklusion, Überbleibsel traditioneller psychiatrischer Versorgungsbeziehungen,

müssen durch ein modernes Verständnis von Recovery und evidenzbasierte Angebote

ersetzt werden, um die Würde wiederherzustellen und damit Rechteinhaber*innen wieder

zu ihren Familien und in ihre Gemeinschaften zurückkehren können. Menschen können

auch von den schwersten psychischen Erkrankungen genesen und ein erfülltes Leben

führen – und tun dies auch.

58

82. Es gibt keine allgemeine Definition von Recovery. Oft wird sie als persönliche Reise

zur Wiedererlangung eines sinnerfüllten Lebens und zu größerer Resilienz beschrieben.

Der Recovery-Ansatz, wenn er in Übereinstimmung mit den Menschenrechten

angewendet wird, hat dazu beigetragen, Machtungleichheiten aufzubrechen, zum

Empowerment von Individuen beizutragen und sie zu Akteur*innen statt zu passiven

Versorgungsempfänger*innen zu machen. Hier wurden mit evidenz- und recovery-

basierten Unterstützungsangeboten enorme Fortschritte erzielt. Sie machen Menschen

wieder Hoffnung und geben ihnen das Vertrauen in die Versorgung und auch in sich

selbst zurück.

83. Peer-Beratung ist, wenn sie nicht beeinträchtigt wird, ein wesentlicher Bestandteil

recovery-basierter Versorgung.

59

Sie gibt Hoffnung und bestärkt Menschen, voneinander

zu lernen, etwa in Peer-Unterstützungsnetzwerken, Recovery-Colleges, Vereinen und

Peer-geführten Krisenhäusern. Der Offene Dialog ist eine erfolgreiche psychosoziale

Behandlungsmethode und hat in Lappland medikamentöse Notfallbehandlung vollständig

ersetzt.

60

Andere, nicht auf Zwang basierende Modelle sind Einrichtungen für psychische

Krisen („mental health crisis units“), Heime für kurzzeitige Pflege („respite houses“),

Entwicklungsmodelle für soziale Inklusion, persönliche Ombudspersonen, Empowerment-

Psychiatrie und Familienkonferenzen. Die Soteria-Behandlung ist ein bewährtes,

recovery-basiertes Modell, das in vielen Ländern angewendet wird.

61

Die zunehmende

Verfügbarkeit von alternativen Therapieformen und Aus- und Fortbildungsmöglichkeiten

zur Anwendung nicht-konsensueller Maßnahmen sind wesentliche Indikatoren, um

Fortschritte in Richtung der Durchsetzung von Gesundheitsrechten zu bewerten.

systematic review and narrative synthesis”, Implementation Science, Vol. 10 (Juni 2015).

58

Vgl. Richard Warner, “Does the scientific evidence support the recovery model?”, The Psychiatrist,

Vol. 34. Nr. 1 (Januar 2010).

59

Vgl. Sarah Carr, “Social care for marginalised communities: balancing self-organisation, micro-

provision and mainstream support”, University of Birmingham, policy paper Nr. 18 (Februar 2014).

60

Vgl. Jaako Seikkula et al., “Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open–

dialogue approach: treatment principles, follow-up outcomes and two case studies”, Psychotherapy

Research, Vol. 16, Nr. 2 (März 2006).

61

Vgl. Tim Calton et al., “A systematic review of the Soteria paradigm for the treatment of people

diagnosed with schizophrenia”, Schizophrenia Bulletin, Vol. 34, Nr. 1 (Januar 2008).

25

VII. Ergebnisse und Empfehlungen

A. Ergebnisse

84. Seelische Gesundheit wurde häufig vernachlässigt. Wenn finanzielle Mittel

dafür eingesetzt werden, dominieren ineffektive und schädliche Modelle, Haltungen

und Missverhältnisse. Dies führte zur aktuellen Situation mit in grober Weise

unerfülltem Bedarf an rechtebasierter psychosozialer Förderung und Versorgung.

Menschen aller Altersklassen leiden bei Problemen mit der seelischen Gesundheit

zu oft entweder unter fehlenden Versorgungs– und Unterstützungsangeboten oder

unter ineffektiven und schädlichen Angeboten.

85. Dass aktuell Menschenrechtsverletzungen in Systemen psychosozialer

Versorgung nicht in den Blick geraten, ist inakzeptabel. Da seelische Gesundheit

zunehmend politische Priorität erlangt, ist es jetzt wichtig, Fehlentwicklungen zu

analysieren, um Verbesserungen den Weg zu ebnen und zu einem Konsens darüber

zu gelangen, wo investiert werden soll und wo nicht.

86. Eine Bewertung der weltweiten Last durch Hindernisse deutet in alarmierender

Weise darauf hin, dass diese möglicherweise größer ausfällt als die Belastung

durch alle Formen „psychischer Erkrankungen“. Die Krise im Bereich seelischer

Gesundheit sollte nicht als Krise der individuellen Situation gehandhabt werden,

sondern als Krise der sozialen Hindernisse, die individuelle Rechte einschränken.

Die politische Linie für die psychische Gesundheit sollte eher das

„Machtungleichgewicht“ als das „chemische Ungleichgewicht“ zum Ziel haben.

87. Dringend erforderliche neue Ansätze sollten insbesondere solche

innovationspolitischen Maßnahmen priorisieren, die auf der Bevölkerungsebene

ansetzen. Dabei sollten soziale Faktoren kritisch betrachtet werden, und das

vorherrschende medizinische Modell, das versucht, Individuen im Hinblick auf ihre

„Störungen“ zu heilen, sollte fallengelassen werden.

88. Aktuell zeigt sich eine einzigartige Gelegenheit, den Sektor der seelischen

Gesundheit voranzubringen. Die internationale Anerkennung psychischer

Gesundheit als globales Gesundheitsgebot in der Agenda 2030 für nachhaltige

Entwicklung ist ein begrüßenswerter Fortschritt. Das Recht auf die

Rahmenbedingungen für seelische Gesundheit bietet eine Richtschnur, wie

rechtebasierte Richtlinien und Investitionen ausgestaltet sein sollten, um Würde

und Wohlergehen aller Menschen sicherzustellen. Um eine Gleichstellung

körperlicher und seelischer Gesundheit zu erreichen, muss seelische Gesundheit in

die Grundversorgung und die allgemeine medizinische Versorgung integriert

werden, unter Beteiligung aller Interessenvertreter*innen bei der Entwicklung

öffentlicher Richtlinien, die zugrundeliegende Bestimmungsfaktoren betreffen.

Effektive psychosoziale Maßnahmen sollten in den Kommunen verstärkt werden,

und die herrschende Kultur von Zwang, Isolation und übermäßiger Medikation

sollte eingestellt werden.

89. Überall auf der Welt, auch in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen,

existieren bereits vielversprechende Initiativen, die den Status quo in Frage stellen.

Damit diese Praktiken in Gemeinschaften Form annehmen können, ist es ein

wirkungsvolles Mittel, mit Hilfe entschlossener politischer Führung und

Ressourcen den Raum für deren Implementierung zu schaffen, um notwendige

Veränderungen voranzubringen.

90. Durch einen inklusiven und partizipatorischen Prozess und einen offenen

26

Dialog möchte der Sonderberichterstatter Leitlinien zu Menschenrechten und

seelischer Gesundheit entwickeln, die alle Interessenvertreter*innen dabei

unterstützen können, rechtebasierte psychosoziale Richtlinien in ihrem jeweiligen

Arbeitsfeld zu implementieren.

B. Empfehlungen

91. Der Sonderberichterstatter fordert die Verantwortungsträger dazu auf, sich mit

der weltweiten Last durch Hindernisse auseinanderzusetzen und rechtebasierte

Neuerungen auf dem Gebiet seelischer Gesundheit in öffentliche Richtlinien

einzubinden. Dies schließt Staaten ein, die Vorkämpfer internationaler politischer

Bemühungen sind; Führungskräfte des psychiatrischen Berufsstands, die ihre

Ansätze zur notwendigen Veränderung konstruktiv betrachten; Leiter*innen von

psychosozialen Versorgungseinrichtungen, die durch ihr eigenes Beispiel den

Wandel fördern; und kommunale Vertreter*innen, die Neuerungen an der Basis

vorantreiben. Diese Vorkämpfer müssen partnerschaftlich mit Beteiligten

zusammenarbeiten, zu denen auch Personen mit intellektuellen, kognitiven und

psychosozialen Behinderungen und Autismus zählen.

92. Um dem Ungleichgewicht zugunsten biomedizinischer Ansätze in der

psychosozialen Versorgung zu begegnen, empfiehlt der Sonderberichterstatter,

dass:

(a) Staaten Sofortmaßnahmen ergreifen, um inklusive und tatsächlich

partizipatorische Rahmenbedingungen für die Gestaltung und

Entscheidungsfindung der öffentlichen Politik zu schaffen, unter Einbeziehung

von u.a. Psycholog*innen, Sozialarbeiter*innen, Gesundheits– und

Krankenpfleger*innen, Nutzer*innen von Versorgungsangeboten, von der

Zivilgesellschaft sowie von Menschen, die in Armut und in höchst vulnerablen

Situationen leben;

(b) Staaten und andere relevante Interessenvertreter*innen, darunter auch

universitäre Einrichtungen, ihre Prioritäten bei der Erforschung seelischer

Gesundheit neu ausrichten, um unabhängige, qualitativ hochwertige und

partizipatorische sozialwissenschaftliche Forschung und

Forschungsplattformen zu fördern und alternative, nicht auf Zwang basierende

Versorgungsmodelle zu erschließen;

(c) Staaten mit universitären Einrichtungen kooperieren, um den Wissenslücken

im Bereich rechte– und evidenzbasierter seelischer Gesundheit in der

medizinischen Aus– und Fortbildung entgegenzuwirken.

93. Um sicherzustellen, dass soziale und andere zugrundeliegende

Bestimmungsfaktoren für die Förderung allgemeiner seelischer Gesundheit

bedacht werden, schlägt der Sonderberichterstatter vor, dass Staaten

(a) die Förderung und Prävention seelischer Gesundheit in öffentlichen

Richtlinien priorisieren und Investitionen innerhalb der relevanten Ministerien

anpassen;

(b) Sofortmaßnahmen zur Entwicklung öffentlicher Richtlinien ergreifen, die mit

den Zielen für nachhaltige Entwicklung übereinstimmen und seelische

Gesundheit sowie die ganzheitliche Entwicklung in der frühen Kindheit und

Jugend betreffen und Förderung und psychosoziale Maßnahmen priorisieren;

(c) Richtlinien und Gesetze erlassen zur Prävention von Gewalt in allen

27

Umgebungen, in denen Menschen leben, lernen und arbeiten;

(d) Sofortmaßnahmen ergreifen gegen schädliche Gender-Stereotypen und

gegen geschlechtsspezifische Gewalt sowie Zugang zu sexueller und

reproduktiver Gesundheit ermöglichen;

(e) sofortige Schritte zur Abschaffung der körperlichen Züchtigung zu ergreifen

und die Unterbringung in Institutionen von Kindern, auch von solchen mit

Behinderungen, zu vermeiden.

94. Um zu gewährleisten, dass internationale Zusammenarbeit das Recht auf

seelische Gesundheit und die Agenda 2030 gewährleistet, sollten Staaten sowie

multilaterale und internationale Institutionen:

(a) die finanzielle Unterstützung für alle isolierten, stationären psychiatrischen

Institutionen, großen psychiatrischen Krankenhäuser und andere isolierte

Einrichtungen und Versorgungsangebote beenden;

(b) das Recht auf seelische Gesundheit in Gesundheits-, Armutsbekämpfungs-

und Entwicklungsstrategien und in Maßnahmen einbinden und es explizit in

allgemeine und vorrangige Gesundheitsrichtlinien und -programme

einbeziehen;

(c) globale seelische Gesundheit bei allen Kontrollmaßnahmen für die Ziele

nachhaltiger Entwicklung fördern, inklusive hochrangiger politischer Foren.

95. Um sicherzustellen, dass psychosoziale Versorgungsangebote das Recht auf

psychische Gesundheit für alle garantieren, sollten Staaten:

(a) sicherstellen, dass Nutzer*innen in die Gestaltung, Implementierung,

Bereitstellung und Evaluation psychosozialer Versorgung, Systeme und

Richtlinien eingebunden sind;

(b) Investitionen in institutionelle Versorgung beenden und in gemeindenahe

Versorgung umleiten;

(c) in psychosoziale Versorgung investieren, die in die Grund- und

gemeindenahe Versorgung integriert ist, um Nutzer*innen zu stärken und ihre

Autonomie zu respektieren;

(d) Investitionen in alternative psychosoziale Versorgungsangebote und

Unterstützungsmodelle erhöhen;

(e) ein Grundpaket angemessener, (auch kulturell) akzeptabler und

hochwertiger psychosozialer Maßnahmen als Kernkomponenten einer

universellen Gesundheitsversorgung entwickeln;

(f) konkrete, zielgerichtete Maßnahmen ergreifen, um medizinischen Zwang

drastisch zu reduzieren und psychiatrische Zwangsbehandlungen sowie

Zwangseinweisungen zu beenden;

(g) technische Unterstützung der Quality Rights-Initiative der WHO nutzen, um

die Qualität psychosozialer Versorgung zu bewerten und zu verbessern.

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June 11, 2017June 11, 2017 / configedit / Leave a comment

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garrido sagt was anderes als meint

lange formale denkstörung

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